Polypektomiatekniikoiden pilottikoe satunnaistettuna 4–6 mm paksusuolen polyypeille

Kolonoskooppinen polypektomia on yksi yleisimmin suoritetuista toimenpiteistä Yhdysvalloissa. Huolimatta siitä, kuinka usein polypektomia suoritetaan, on huomattavan vähän tietoa siitä, mitkä polypektomiatekniikat tehokkaimmin poistavat polyyppeja ja minimoivat komplikaatioita. Tästä johtuen polypektomiakäytäntö perustuu asiantuntijoiden havainnointikokemukseen, ja näin sitä opettavat hoitavat lääkärit stipendiaattikoulutusohjelmissa. Siksi ei ole yllättävää, että polypektomiakäytäntö ei ole johdonmukainen kaikkialla Yhdysvalloissa, etenkään 4–6 mm:n polyyppien kohdalla: 19 % endoskoopin lääkäreistä käyttää kylmäpihdejä, 21 % kuumapihdejä, 31 ​​% kuumaa virveliä, 15 % kylmävirvelellä ja loput näiden tekniikoiden yhdistelmällä.

Kolonoskopian tehokkuus paksusuolensyövän (CRC) ehkäisyssä riippuu polypektomiasta; useimmat kolonoskopian aikana poistetut polyypit ovat kooltaan alle 1 cm. Koska polyypit ovat yleisempiä verrattuna suurempiin polyyppeihin, alle 1 cm:n polyypit ovat vastuussa useimmista polypektomian jälkeisistä verenvuodoista (vaikka absoluuttinen riski on suurempi suurilla polyypeillä). Ehkä huolestuttavampaa on se, että useat seurantakolonoskopiatutkimukset ovat raportoineet CRC:n löytämisestä muutaman vuoden sisällä täydellisestä kolonoskopiasta. Lähes 30 % näistä syövistä on esiintynyt paksusuolen osissa, joissa aiemmin tehtiin polypektomia, mikä viittaa siihen, että epätäydellinen poisto saattaa olla vastuussa neoplasian uusiutumisesta; yli puolessa näistä tapauksista alkuperäinen poistettu polyyppi oli kooltaan 1 cm tai pienempi. Valitettavasti nämä tutkimukset ovat rajallisia, koska polypektomiakohdan tarkka sijainti suhteessa myöhempään syöpään on epävarma.

Ottaen huomioon 4–6 mm:n polyypin yleisyyden, polypektomiatekniikan vaihtelut endoskooppilääkärien keskuudessa ja huolen välisyövistä polypektomiakohdissa, on selvä ja merkittävä tarve määrittää, mitkä tekniikat ovat sopivimmat kliiniseen käytäntöön. toistuvan neoplasian ja merkittävien haittavaikutusten (suuri verenvuoto, perforaatio) riski.

Tämän kokeen tavoitteena on määrittää parempi menetelmä polypektomialle [kylmäbiopsiapihdit (CF), kylmävirvelet (CS) tai kuumavirvelet (HS)] sellaisten adenomatoottisten paksusuolen polyyppien poistamisessa, joiden maksimihalkaisija on 4–6 mm. myöhemmän uusiutuvan neoplasian riskin vuoksi polypektomiakohdassa. Satunnaistettu koe, jossa verrataan näitä kolmea polypektomiatekniikkaa toistuvan neoplasian lopputulokseen polypektomiakohdassa, vaatii vähintään 700 henkilöä ryhmää kohden (yhteensä vähintään 2 100 henkilöä). (Kokeilu, joka on tarkoitettu vertailemaan komplikaatioiden määrää, vaatisi otoskoon, joka on suuruusluokkaa suurempi kuin tämä ja joka ei ole sekä pilotti- että lopullisten kokeiden toteutettavuus ja laajuus.) Lisäksi potilaille olisi suoritettava 3 tai 5 vuoden seurantakolonoskopia, mikä edellyttää tutkimusinfrastruktuuria täydellisen ja tarkan tiedonkeruun varmistamiseksi. Ennen kuin aloitamme tämän laajan tutkimuksen polypektomiatekniikoiden tehokkuuden tutkimiseksi, meidän on ensin osoitettava tällaisen tutkimuksen toteutettavuus ja määritettävä aikakehys, näytteenottokehys ja tarvittavat resurssit.

Tämän ehdotuksen erityinen tavoite on suorittaa satunnaistettu pilottitutkimus, jossa selvitetään:

1. Mahdollisuus suorittaa lopullinen, yhden laitoksen, useassa paikassa sijaitseva kliininen tutkimus, jossa verrataan kolmea menetelmää adenomatoottisten paksusuolen polyyppien poistamiseksi 4-6 mm. Arvioitavia prosesseja ovat potilaiden rekisteröinti, rekrytointi, poissulkeminen ja lopullisen tutkimuskelpoisuuden määrittäminen.
2. niiden potilaiden lukumäärä kussakin paikassa (IU-sairaala, Wishard Memorial Hospital/Eskenazi Health Hospital), jotka olisivat ehdokkaita laajempaan lopulliseen tutkimukseen (nämä tiedot auttavat arvioimaan lopulliseen tutkimukseen tarvittavan aikajanan ja resurssit).
3. rekrytoitujen potilaiden osuudet, jotka kuuluvat 3- ja 5-vuoden seurantaryhmiin (tai muuhun seurantajaksoon sekä välin syy(t)).

Hypoteesit:

1. Yhden laitoksen, kolmen paikan kliininen tutkimus on mahdollinen: potilaita voidaan värvätä ja ottaa mukaan mahdollisiksi koehenkilöiksi; Endoskooppisiin ja histologisiin löydöksiin perustuva lopullinen kelpoisuus voidaan vahvistaa viikon kuluessa ilmoittautumisesta.
2. Tutkijat voivat tunnistaa kussakin paikassa olevien potilaiden lukumäärän, jotka olisivat oikeutettuja osallistumaan laajempaan, lopullisempaan tutkimukseen kaikista kolonoskopiaan joutuvista potilaista. Tutkijat voivat määrittää kieltäytymis- ja poissulkemisprosentit. (Molempien hintojen tunteminen on välttämätöntä laajemman tutkimuksen suunnittelua varten.)
3. Rekrytoitujen potilaiden osuus 5 vuoden seurantaryhmässä on noin 80 % kaikista neoplasiapotilaista; loput 20 % muodostavat 3 vuoden seurantaryhmän.

MATERIAALIT JA MENETELMÄT:

Tutkijat suorittivat satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen (RCT), jossa verrattiin polypektomiaa CF:n, CS:n ja HS:n avulla. Indianan yliopiston Institutional Review Board hyväksyi tämän kokeen 6. maaliskuuta 2008. Se suoritettiin kolmessa endoskopiayksikössä, joissa työskentelee Indianan yliopiston lääketieteellisen keskuksen gastroenterologian tiedekunta: Indiana University Hospital, Springmill endoskopiakeskus ja Eskenazi Health Hospital. Potilaat rekrytoitiin syyskuun 2009 ja toukokuun 2013 välisenä aikana, ja heitä seurattiin kolonoskopialla lokakuuhun 2019 saakka. Tutkimuksen näytteen koko arvioitiin polypektomiakohdan toistuvan neoplasian ensisijaisen tuloksen perusteella valvonnassa.

Kelpoisia olivat 18–70-vuotiaat avopotilaat, joille tehtiin avohoitoseulonta, seuranta tai diagnostinen kolonoskopia ja jotka pystyivät antamaan tietoisen suostumuksen. Tutkimuskoordinaattorit (RC) kutsuivat osallistumaan tutkimukseen oikeutetut potilaat, jotka saapuivat kolonoskopiaan yhdessä kolmesta endoskopiayksiköstä heinäkuusta 2009 toukokuuhun 2013.

Kolonoskopia suoritettiin normaalisti Olympus 180 -sarjan kolonoskopeilla. Jos koehenkilöllä todettiin olevan ≥1 adenomatoottista paksusuolen polyyppiä (endoskopitin ennustamana), kooltaan 4-6 mm ja paksusuolessa Paris-morfologia tyypin I tai Paris-morfologia IIa, satunnaistettiin johonkin kolmesta polypektomiamenetelmästä. :1:1 suhde.

Seuraavat parametrit kullekin tutkimuspolyypille (SP) kirjattiin: a) sijainti, b) koko, c) morfologia (tasainen, istumaton tai kantainen), d) poistomenetelmä ja e) patologia. CF-polypektomiaa varten käytettiin standardikokoisia säteittäisleuan 4 biopsiapihdettä 2,8 mm:n neulalla ja puremien lukumäärä täydellistä polypektomiaa varten kirjattiin. Polypektomia-aika mitattiin pihtien ilmestymisestä endoskooppikanavan kautta polyypin hakemiseen. CS- ja HS-polypektomiaa varten käytettiin 11 mm:n virveliä ja kirjattiin, kuinka monta kertaa virveliä käytettiin polypektomian loppuun saattamiseksi. Polyyppien koko arvioitiin käyttämällä avoimen säteittäisen leuan 4 pihdin jänneväliä (7 mm) ja virvelikatetrin halkaisijaa (2,5 mm) tai avoimen virvelen halkaisijaa (11 mm). Jokaiselta yksittäiseltä potilaalta poistettiin tutkimusprotokollan mukaisesti jopa 5 SP:tä. HS-polypektomia suoritettiin käyttämällä monopolaarista pakotettua koagulaatiovirtaa, tehoalue 18-20. Ei-tutkimukseen perustuvien polyyppien (NSP) resektio ei ollut rajallista.

CS-polypektomian suorittamiseen kulunut aika kirjattiin virvelen ilmestymisestä endoskooppikanavan kautta polyypin etsimiseen tai sen määrittämiseen, ettei polyyppi ollut löydettävissä. HS:n osalta kirjattiin aika polttohoidon aloittamisesta polyypin etsimiseen tai sen määrittämiseen, ettei polyyppi ollut löydettävissä. Jokaiselta yksittäiseltä potilaalta kaikki SP:t poistettiin käyttämällä samaa tekniikkaa. Potilaat, joilla oli ei-neoplastisia polyyppeja, suljettiin pois post hoc analyyttisestä näytteestä. Potilaat suljettiin pois myös satunnaistamisen jälkeen, jos määrättyä polypektomiamenetelmää ei voitu käyttää tai jos lisämenetelmiä tarvittiin.

Polypin resektion ja talteenoton jälkeen 2-5 ml tatuointimustetta (SPOTⓇ Ex stain) ruiskutettiin 1-2 cm vasemmalle ja proksimaalisesti polypektomiakohtaan. Valvontaväli määritettiin ohjeiden mukaisesti seuraavasti: a) 1-2 tubulaariselle adenoomille (TA), 5-10 vuotta; b) 3 tai useamman TA:n osalta 3 vuotta; c) Jos TA >= 1 cm, polyyppi, jolla on villoinen histologia tai jolla on korkea-asteinen dysplasia, 3 vuotta; d) Isolle istumattomalle polyypille, joka on poistettu palasittain, 3-6 kuukautta.

Valvontakolonoskopian aikana tutkittiin edellinen polypektomiakohta. Polypektomian riittävyys määritettiin toistuvan adenoomakudoksen puuttumisen perusteella. Edellisen polypektomiakohdan biopsiaa ei vaadittu, ellei silmämääräisen tarkastuksen perusteella epäilty neoplasian uusiutumista.

Tiedot kerättiin standardoiduilla tiedonkeruulomakkeilla ja tiedot siirrettiin Excel-taulukkoon (versio 16) analysoitavaksi.