Um estudo piloto randomizado de técnicas de polipectomia para pólipos colônicos de 4-6 mm

A polipectomia colonoscópica é um dos procedimentos mais comumente realizados nos Estados Unidos. Apesar da frequência com que a polipectomia é realizada, há uma notável ausência de dados sobre quais técnicas de polipectomia removem os pólipos com mais eficácia e minimizam as complicações. Como resultado, a prática da polipectomia é baseada na experiência observacional de especialistas e é assim que é ensinada pelos médicos assistentes em programas de treinamento de bolsas. Não é surpreendente, portanto, que a prática de polipectomia não seja consistente nos EUA, particularmente para pólipos na faixa de 4-6 mm, com 19% dos endoscopistas usando fórceps frio, 21% usando fórceps quente, 31% usando uma alça quente, 15 % usando uma armadilha fria e o restante usando uma combinação dessas técnicas.

A efetividade da colonoscopia na prevenção do câncer colorretal (CCR) depende da polipectomia; a maioria dos pólipos removidos durante a colonoscopia tem tamanho < 1 cm. Devido à sua maior prevalência em relação aos pólipos maiores, os pólipos < 1 cm são responsáveis ​​pela maioria dos casos de sangramento pós-polipectomia (embora o risco absoluto seja maior com pólipos maiores). Talvez mais preocupante, vários estudos de colonoscopia de vigilância relataram encontrar CRC dentro de alguns anos de uma colonoscopia completa. Quase 30% desses cânceres ocorreram em segmentos colônicos onde foi realizada polipectomia prévia, sugerindo que a remoção incompleta pode ser responsável pela recorrência da neoplasia; em mais da metade desses casos, o pólipo inicial removido tinha 1 cm ou menos de tamanho. Infelizmente, esses estudos são limitados porque a localização precisa do local da polipectomia em relação ao câncer subsequente é incerta.

Dada a prevalência do pólipo de 4-6 mm, a variação na técnica de polipectomia entre os endoscopistas e a preocupação com os cânceres de intervalo nos locais de polipectomia, há uma necessidade clara e significativa de determinar qual(is) técnica(s) é(são) mais apropriada(s) para a prática clínica em termos de ter o menor risco de neoplasia recorrente e de grandes efeitos adversos (grande sangramento, perfuração).

O objetivo deste estudo é determinar o método superior para polipectomia [fórceps de biópsia fria (CF), alça fria (CS) ou alça quente (HS)] na remoção de pólipos colônicos adenomatosos com 4-6 mm de diâmetro máximo pelo risco subseqüente de neoplasia recorrente no local da polipectomia. Um estudo randomizado comparando essas três técnicas de polipectomia para o resultado de neoplasia recorrente no local da polipectomia requer pelo menos 700 pessoas por grupo (pelo menos 2.100 pessoas no total). (Um estudo desenvolvido para comparar as taxas de complicações exigiria um tamanho de amostra que é uma ordem de grandeza maior do que isso e está além da viabilidade e do escopo dos estudos piloto e definitivos.) Além disso, os pacientes precisariam passar por colonoscopia de vigilância de 3 ou 5 anos, o que requer uma infraestrutura de pesquisa para garantir a coleta de dados completa e precisa. Antes de embarcar neste ensaio em larga escala para examinar a eficácia das técnicas de polipectomia, devemos primeiro demonstrar a viabilidade de conduzir tal ensaio e determinar o período de tempo, o quadro de amostragem e os recursos necessários.

O objetivo específico desta proposta é conduzir um estudo piloto randomizado para estabelecer:

1. a viabilidade de conduzir um ensaio clínico definitivo, em uma única instituição e em vários locais, comparando as três modalidades para remoção de pólipos colônicos adenomatosos de 4-6 mm. Os processos que serão avaliados são inscrição, recrutamento, exclusão e determinação de elegibilidade final para o estudo.
2. o número de pacientes em cada local (IU Hospital, Wishard Memorial Hospital/Eskenazi Health Hospital) que seriam candidatos para o estudo maior e definitivo (essas informações ajudarão a estimar o cronograma e os recursos necessários para o estudo definitivo).
3. as proporções de pacientes recrutados que se enquadram nos grupos de vigilância de 3 e 5 anos (ou outro intervalo de vigilância, junto com o(s) motivo(s) para o intervalo).

Hipóteses:

1. Um ensaio clínico de três locais em uma única instituição é viável: os pacientes podem ser recrutados e inscritos como sujeitos em potencial; a elegibilidade final com base em achados endoscópicos e histológicos pode ser estabelecida dentro de uma semana após a inscrição.
2. Os investigadores podem identificar o número de pacientes em cada local que seriam elegíveis para participação em um estudo maior e mais definitivo, de todos os pacientes submetidos à colonoscopia. Os investigadores podem estabelecer taxas de recusa e exclusão. (Conhecer ambas as taxas é necessário para planejar o estudo maior.)
3. A proporção de pacientes recrutados no grupo de vigilância de 5 anos é de aproximadamente 80% de todas as pessoas com neoplasia; os 20% restantes compreendem o grupo de vigilância de 3 anos.

MATERIAIS E MÉTODOS:

Os investigadores conduziram um estudo randomizado controlado (RCT) comparando polipectomia usando CF, CS e HS. Este estudo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional da Universidade de Indiana em 6 de março de 2008. Foi realizado em três unidades de endoscopia administradas pelo corpo docente de Gastroenterologia do Indiana University Medical Center: Indiana University Hospital, Springmill endoscopy center e Eskenazi Health Hospital. Os pacientes foram recrutados entre setembro de 2009 e maio de 2013 e foram acompanhados com colonoscopia de vigilância até outubro de 2019. O tamanho da amostra para o estudo foi estimado com base no desfecho primário de neoplasia recorrente no local da polipectomia na vigilância.

Pacientes ambulatoriais com idades entre 18 e 70 anos submetidos a triagem ambulatorial, vigilância ou colonoscopia diagnóstica e capazes de fornecer consentimento informado foram elegíveis. Os pacientes elegíveis que se apresentaram para colonoscopia, em 1 das 3 unidades de endoscopia, de julho de 2009 a maio de 2013 foram convidados a participar do estudo pelos coordenadores de pesquisa (RC).

A colonoscopia foi realizada de maneira padrão com colonoscópios da série Olympus 180. Se o indivíduo tiver ≥1 pólipos adenomatosos do cólon (conforme previsto pelo endoscopista) de 4-6 mm de tamanho com morfologia de Paris dos tipos I ou morfologia de Paris IIa no cólon, a randomização para um dos três métodos de polipectomia foi feita em 1 :1:1 proporção.

Os seguintes parâmetros para cada pólipo de estudo (SP) foram registrados: a) localização, b) tamanho, c) morfologia (plana, séssil ou pedunculada), d) método de remoção ee) patologia. Para a polipectomia CF, pinças de biópsia de mandíbula radial de tamanho padrão 4 com agulha de 2,8 mm foram usadas e o número de mordidas para polipectomia completa foi registrado. O tempo de polipectomia foi medido desde o momento do aparecimento do fórceps pelo canal do endoscópio até a retirada do pólipo. Para polipectomia CS e HS, laços de 11 mm foram usados ​​e o número de vezes que o laço foi usado para completar a polipectomia foi registrado. O tamanho dos pólipos foi avaliado usando a extensão da pinça radial aberta da mandíbula 4 (7 mm) e o diâmetro do cateter de laço (2,5 mm) ou o diâmetro do laço aberto (11 mm). Para cada paciente, até 5 SPs foram removidos no protocolo de pesquisa. A polipectomia HS foi realizada usando corrente de coagulação forçada monopolar, faixa de potência 18-20. Não houve limite para os pólipos não estudados (NSP) ressecados.

O tempo para realizar a polipectomia CS foi registrado desde o momento do aparecimento da alça através do canal do endoscópio até a recuperação do pólipo ou a determinação de que o pólipo não era recuperável. Para HS, o tempo foi registrado desde o início da cauterização até a recuperação do pólipo ou a determinação de que o pólipo não era recuperável. Para qualquer paciente, todos os SPs foram removidos usando a mesma técnica. Pacientes com pólipos não neoplásicos foram excluídos post hoc da amostra analítica. Os pacientes também foram excluídos após a randomização se o método de polipectomia atribuído não pudesse ser usado ou se métodos adicionais fossem necessários.

Após a ressecção e recuperação do pólipo, 2-5 ml de tinta de tatuagem (coloração SPOTⓇ Ex) foram injetados 1-2 cm à esquerda e proximal ao local da polipectomia. O intervalo de vigilância foi determinado de acordo com as seguintes diretrizes: a) Para 1-2 adenomas tubulares (AT), 5-10 anos; b) Para 3 ou mais ATs, 3 anos; c) Para AT >= 1 cm, pólipo com histologia vilosa, ou com displasia de alto grau, 3 anos; d) Para um grande pólipo séssil removido aos poucos, 3-6 meses.

Durante a colonoscopia de vigilância, o local da polipectomia anterior foi examinado. A adequação da polipectomia foi determinada pela ausência de tecido de adenoma recorrente. A biópsia do local da polipectomia anterior não foi necessária, a menos que houvesse suspeita de recorrência da neoplasia com base na inspeção visual.

Os dados foram coletados por meio de formulários padronizados de coleta de dados e as informações foram transferidas para uma planilha Excel (Versão 16) para análise.