Un ensayo piloto aleatorizado de técnicas de polipectomía para pólipos colónicos de 4-6 mm

La polipectomía colonoscópica es uno de los procedimientos más comúnmente realizados en los Estados Unidos. A pesar de la frecuencia con la que se realiza la polipectomía, existe una notable ausencia de datos sobre qué técnicas de polipectomía eliminan los pólipos con mayor eficacia y minimizan las complicaciones. Como resultado, la práctica de la polipectomía se basa en la experiencia de observación de los expertos y es la forma en que la enseñan los médicos asistentes en los programas de capacitación de becarios. Por lo tanto, no sorprende que la práctica de la polipectomía no sea consistente en los EE. UU., particularmente para los pólipos en el rango de 4 a 6 mm, con un 19 % de endoscopistas usando fórceps fríos, 21 % usando fórceps calientes, 31 % usando un asa caliente, 15 % con asa fría y el resto con una combinación de estas técnicas.

La eficacia de la colonoscopia en la prevención del cáncer colorrectal (CCR) depende de la polipectomía; la mayoría de los pólipos extirpados durante la colonoscopia tienen un tamaño < 1 cm. Debido a su mayor prevalencia en relación con los pólipos más grandes, los pólipos < 1 cm son responsables de la mayoría de los casos de sangrado pospolipectomía (aunque el riesgo absoluto es mayor con los pólipos más grandes). Quizás lo más preocupante es que varios estudios de colonoscopia de vigilancia informaron haber encontrado CCR a los pocos años de una colonoscopia completa. Casi el 30 % de estos cánceres han ocurrido en segmentos del colon donde se realizó una polipectomía previa, lo que sugiere que la extirpación incompleta puede ser responsable de la recurrencia de la neoplasia; en más de la mitad de estos casos, el pólipo inicial extirpado tenía un tamaño de 1 cm o menos. Desafortunadamente, estos estudios son limitados porque la ubicación precisa del sitio de la polipectomía en relación con el cáncer subsiguiente es incierta.

Dada la prevalencia del pólipo de 4 a 6 mm, la variación en la técnica de polipectomía entre los endoscopistas y la preocupación por los cánceres de intervalo en los sitios de polipectomía, existe una necesidad clara y significativa de determinar qué técnica(s) son más apropiadas para la práctica clínica en términos de tener el riesgo más bajo de neoplasia recurrente y de efectos adversos importantes (hemorragia importante, perforación).

El objetivo de este ensayo es determinar el método superior para la polipectomía [pinzas de biopsia fría (CF), asa fría (CS) o asa caliente (HS)] en la extracción de pólipos colónicos adenomatosos que tienen un diámetro máximo de 4 a 6 mm. por el riesgo posterior de neoplasia recurrente en el sitio de la polipectomía. Un ensayo aleatorio que compare estas tres técnicas de polipectomía para el resultado de la neoplasia recurrente en el sitio de la polipectomía requiere al menos 700 personas por grupo (al menos 2100 personas en total). (Un ensayo potenciado para comparar las tasas de complicaciones requeriría un tamaño de muestra que es un orden de magnitud mayor que esto y está más allá de la viabilidad y el alcance de los ensayos piloto y definitivos). Además, los pacientes deberían someterse a una colonoscopia de vigilancia de 3 o 5 años, lo que requiere una infraestructura de investigación para garantizar una recopilación de datos completa y precisa. Antes de embarcarnos en este ensayo a gran escala para examinar la efectividad de las técnicas de polipectomía, primero debemos demostrar la viabilidad de realizar dicho ensayo y determinar el marco de tiempo, el marco de muestreo y los recursos necesarios.

El objetivo específico de esta propuesta es realizar un ensayo piloto aleatorizado para establecer:

1. la viabilidad de realizar un ensayo clínico definitivo, en una sola institución y en múltiples sitios que compare las tres modalidades para extirpar pólipos colónicos adenomatosos de 4-6 mm. Los procesos que se evaluarán son la inscripción de pacientes, el reclutamiento, la exclusión y la determinación de la elegibilidad final para el ensayo.
2. la cantidad de pacientes en cada sitio (IU Hospital, Wishard Memorial Hospital/Eskenazi Health Hospital) que serían candidatos para el estudio definitivo más grande (esta información ayudará a estimar el cronograma y los recursos necesarios para el estudio definitivo).
3. las proporciones de pacientes reclutados que caen en los grupos de vigilancia de 3 y 5 años (u otro intervalo de vigilancia, junto con los motivos del intervalo).

Hipótesis:

1. Un ensayo clínico de una sola institución en tres sitios es factible: los pacientes pueden ser reclutados e inscritos como sujetos potenciales; la elegibilidad final basada en hallazgos endoscópicos e histológicos se puede establecer dentro de una semana de la inscripción.
2. Los investigadores pueden identificar la cantidad de pacientes en cada sitio que serían elegibles para participar en un estudio más grande y definitivo, de todos los pacientes que se someten a una colonoscopia. Los investigadores pueden establecer tasas de rechazo y exclusión. (Es necesario conocer ambas tasas para planificar un estudio más amplio).
3. La proporción de pacientes reclutados en el grupo de vigilancia de 5 años es de aproximadamente el 80 % de todas las personas con neoplasia; el 20% restante comprende el grupo de vigilancia de 3 años.

MATERIALES Y MÉTODOS:

Los investigadores realizaron un ensayo controlado aleatorio (ECA) que comparó la polipectomía con CF, CS y HS. Este ensayo fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Indiana el 6 de marzo de 2008. Se llevó a cabo en tres unidades de endoscopia atendidas por la facultad de Gastroenterología del Centro Médico de la Universidad de Indiana: el Hospital de la Universidad de Indiana, el centro de endoscopia de Springmill y el Hospital de Salud Eskenazi. Los pacientes fueron reclutados entre septiembre de 2009 y mayo de 2013 y fueron seguidos con colonoscopia de vigilancia hasta octubre de 2019. El tamaño de la muestra para el estudio se calculó con base en el resultado primario de neoplasia recurrente en el sitio de polipectomía durante la vigilancia.

Fueron elegibles los pacientes ambulatorios de entre 18 y 70 años que se sometieran a exámenes de detección ambulatorios, vigilancia o colonoscopia diagnóstica y que pudieran dar su consentimiento informado. Los coordinadores de investigación (RC) invitaron a participar en el estudio a los pacientes elegibles que se presentaron para una colonoscopia en 1 de las 3 unidades de endoscopia, desde julio de 2009 hasta mayo de 2013.

La colonoscopia se realizó de manera estándar con colonoscopios de la serie Olympus 180. Si se encontró que el sujeto tenía ≥1 pólipos de colon adenomatosos (según lo predicho por el endoscopista) de 4-6 mm de tamaño con morfología de París de tipos I o morfología de París IIa en el colon, la aleatorización a uno de los tres métodos de polipectomía se realizó en un 1 relación :1:1.

Se registraron los siguientes parámetros para cada pólipo (PS) de estudio: a) ubicación, b) tamaño, c) morfología (plana, sésil o pedunculada), d) método de extracción y e) patología. Para la polipectomía FQ se utilizaron pinzas de biopsia de 4 mandíbulas radiales de tamaño estándar con una aguja de 2,8 mm y se registró el número de mordidas para la polipectomía completa. El tiempo de polipectomía se midió desde la aparición de las pinzas a través del canal del endoscopio hasta la extracción del pólipo. Para la polipectomía CS y HS se utilizaron asas de 11 mm y se registró el número de veces que se utilizó la asa para completar la polipectomía. El tamaño de los pólipos se evaluó utilizando la extensión de las pinzas de mandíbula radial abierta 4 (7 mm) y el diámetro del catéter de asa (2,5 mm) o el diámetro de asa abierta (11 mm). Para cualquier paciente individual, se eliminaron hasta 5 SP según el protocolo de investigación. La polipectomía HS se realizó utilizando corriente de coagulación forzada monopolar, rango de vataje 18-20. No hubo límite para los pólipos que no son del estudio (NSP) resecados.

El tiempo para realizar la polipectomía CS se registró desde el momento de la aparición del asa a través del canal del endoscopio hasta la recuperación del pólipo o la determinación de que el pólipo no era recuperable. Para HS, se registró el tiempo desde el inicio del cauterio hasta la recuperación del pólipo o la determinación de que el pólipo no era recuperable. Para cualquier paciente único, todos los SP se eliminaron utilizando la misma técnica. Los pacientes con pólipos no neoplásicos fueron excluidos post hoc de la muestra analítica. Los pacientes también fueron excluidos después de la aleatorización si no se podía utilizar el método de polipectomía asignado o si se requerían métodos adicionales.

Después de la resección y recuperación del pólipo, se inyectaron 2-5 ml de tinta para tatuajes (tinción SPOTⓇ Ex) 1-2 cm a la izquierda y proximal al lugar de la polipectomía. El intervalo de vigilancia se determinó de acuerdo con las pautas de la siguiente manera: a) Para 1-2 adenomas tubulares (TA), 5-10 años; b) Para 3 o más AT, 3 años; c) Para un TA >= 1 cm, un pólipo con histología vellosa, o uno con displasia de alto grado, 3 años; d) Para un pólipo sésil grande extirpado poco a poco, de 3 a 6 meses.

Durante la colonoscopia de vigilancia, se examinó el sitio de polipectomía anterior. La idoneidad de la polipectomía se determinó por la ausencia de tejido de adenoma recurrente. No se requirió biopsia del sitio de polipectomía anterior a menos que se sospechara recurrencia de la neoplasia en base a la inspección visual.

Los datos se recopilaron mediante formularios estandarizados de recopilación de datos y la información se transfirió a una hoja de cálculo de Excel (versión 16) para su análisis.