Eine randomisierte Pilotstudie zu Polypektomietechniken für 4-6 mm Dickdarmpolypen

Die koloskopische Polypektomie ist eines der am häufigsten durchgeführten Verfahren in den Vereinigten Staaten. Trotz der Häufigkeit, mit der eine Polypektomie durchgeführt wird, gibt es einen bemerkenswerten Mangel an Daten darüber, welche Polypektomietechniken Polypen am effektivsten entfernen und Komplikationen minimieren. Infolgedessen basiert die Polypektomiepraxis auf der Beobachtungserfahrung von Experten und wird von behandelnden Ärzten in Fellowship-Schulungsprogrammen gelehrt. Es ist daher nicht überraschend, dass die Polypektomiepraxis in den USA nicht einheitlich ist, insbesondere bei Polypen im Bereich von 4 bis 6 mm, wobei 19 % der Endoskopiker eine kalte Pinzette, 21 % eine heiße Pinzette und 31 % eine heiße Schlinge verwenden 15 % mit einer kalten Schlinge und der Rest mit einer Kombination dieser Techniken.

Die Wirksamkeit der Koloskopie bei der Prävention von Darmkrebs (CRC) hängt von der Polypektomie ab; Die meisten bei der Koloskopie entfernten Polypen sind < 1 cm groß. Aufgrund ihrer größeren Prävalenz im Vergleich zu größeren Polypen sind Polypen < 1 cm für die meisten Fälle von Blutungen nach Polypektomie verantwortlich (auch wenn das absolute Risiko bei größeren Polypen höher ist). Vielleicht noch besorgniserregender ist, dass mehrere Studien zur Überwachungskoloskopie berichtet haben, dass CRC innerhalb weniger Jahre nach einer vollständigen Koloskopie gefunden wurde. Fast 30 % dieser Krebsarten traten in Dickdarmabschnitten auf, in denen zuvor eine Polypektomie durchgeführt wurde, was darauf hindeutet, dass eine unvollständige Entfernung für das Wiederauftreten von Neoplasien verantwortlich sein kann; In mehr als der Hälfte dieser Fälle war der anfänglich entfernte Polyp 1 cm oder kleiner. Leider sind diese Studien begrenzt, da die genaue Lage der Polypektomiestelle relativ zum nachfolgenden Krebs ungewiss ist.

Angesichts der Prävalenz des 4-6 mm großen Polypen, der Unterschiede in der Polypektomietechnik unter Endoskopikern und der Besorgnis über Intervallkarzinome an Polypektomiestellen besteht ein klarer und erheblicher Bedarf zu bestimmen, welche Technik(en) für die klinische Praxis am besten geeignet sind Hinsichtlich des geringsten Risikos für wiederkehrende Neoplasien und schwerwiegende Nebenwirkungen (schwere Blutungen, Perforationen).

Das Ziel dieser Studie ist es, die überlegene Methode für die Polypektomie [kalte Biopsiezange (CF), kalte Schlinge (CS) oder heiße Schlinge (HS)] bei der Entfernung von adenomatösen Dickdarmpolypen mit einem maximalen Durchmesser von 4-6 mm zu bestimmen für das spätere Risiko einer rezidivierenden Neoplasie an der Polypektomiestelle. Eine randomisierte Studie, in der diese drei Polypektomietechniken hinsichtlich des Ergebnisses einer rezidivierenden Neoplasie an der Polypektomiestelle verglichen werden, erfordert mindestens 700 Personen pro Gruppe (mindestens 2100 Personen insgesamt). (Eine Studie, die darauf ausgerichtet ist, Komplikationsraten zu vergleichen, würde eine Stichprobengröße erfordern, die um eine Größenordnung größer ist und die Machbarkeit und den Umfang sowohl von Pilot- als auch von endgültigen Studien übersteigt.) Darüber hinaus müssten sich die Patienten einer 3- oder 5-jährigen Überwachungskoloskopie unterziehen, was eine Forschungsinfrastruktur erfordert, um eine vollständige und genaue Datenerfassung zu gewährleisten. Bevor wir mit dieser groß angelegten Studie zur Untersuchung der Wirksamkeit von Polypektomietechniken beginnen, müssen wir zunächst die Machbarkeit der Durchführung einer solchen Studie demonstrieren und den Zeitrahmen, den Stichprobenrahmen und die erforderlichen Ressourcen bestimmen.

Das spezifische Ziel dieses Vorschlags ist die Durchführung einer randomisierten Pilotstudie zur Feststellung:

1. die Machbarkeit der Durchführung einer endgültigen klinischen Studie mit einer einzigen Institution und mehreren Standorten, in der die drei Modalitäten zur Entfernung adenomatöser Dickdarmpolypen von 4-6 mm verglichen werden. Die Prozesse, die bewertet werden, sind Patientenregistrierung, Rekrutierung, Ausschluss und Bestimmung der endgültigen Eignung für die Studie.
2. die Anzahl der Patienten an jedem Standort (IU-Krankenhaus, Wishard Memorial Hospital/Eskenazi Health Hospital), die Kandidaten für die größere, endgültige Studie wären (diese Informationen helfen bei der Schätzung des Zeitrahmens und der Ressourcen, die für die endgültige Studie erforderlich sind).
3. die Anteile der rekrutierten Patienten, die in die 3- und 5-Jahres-Überwachungsgruppen fallen (oder ein anderes Überwachungsintervall, zusammen mit dem/den Grund(en) für das Intervall).

Hypothesen:

1. Eine klinische Studie mit einer einzigen Institution und drei Standorten ist machbar: Patienten können rekrutiert und als potenzielle Probanden eingeschrieben werden; Die endgültige Eignung auf der Grundlage endoskopischer und histologischer Befunde kann innerhalb einer Woche nach der Einschreibung festgestellt werden.
2. Unter allen Patienten, die sich einer Koloskopie unterziehen, können die Prüfärzte die Anzahl der Patienten an jedem Standort ermitteln, die für die Teilnahme an einer größeren, definitiveren Studie in Frage kämen. Ermittler können Ablehnungs- und Ausschlussquoten festlegen. (Die Kenntnis beider Raten ist für die Planung der größeren Studie erforderlich.)
3. Der Anteil der rekrutierten Patienten in der 5-Jahres-Überwachungsgruppe beträgt ca. 80 % aller Personen mit Neoplasien; die restlichen 20 % umfassen die 3-Jahres-Überwachungsgruppe.

MATERIALEN UND METHODEN:

Die Forscher führten eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT) durch, in der die Polypektomie mit CF, CS und HS verglichen wurde. Diese Studie wurde am 6. März 2008 vom Institutional Review Board der Indiana University genehmigt. Sie wurde in drei Endoskopieeinheiten der gastroenterologischen Fakultät des Indiana University Medical Center durchgeführt: Indiana University Hospital, Springmill Endoscopy Center und Eskenazi Health Hospital. Die Patienten wurden zwischen September 2009 und Mai 2013 rekrutiert und bis Oktober 2019 mit einer Überwachungskoloskopie nachbeobachtet. Die Stichprobengröße für die Studie wurde basierend auf dem primären Ergebnis einer rezidivierenden Neoplasie an der Stelle der Polypektomie bei der Überwachung geschätzt.

Teilnahmeberechtigt waren ambulante Patienten im Alter zwischen 18 und 70 Jahren, die sich einem ambulanten Screening, einer Überwachung oder einer diagnostischen Koloskopie unterzogen und eine Einverständniserklärung abgeben konnten. Geeignete Patienten, die sich von Juli 2009 bis Mai 2013 zur Koloskopie in 1 von 3 Endoskopieeinheiten vorstellten, wurden von den Forschungskoordinatoren (RC) zur Teilnahme an der Studie eingeladen.

Die Koloskopie wurde standardmäßig mit Koloskopen der Serie 180 von Olympus durchgeführt. Wenn festgestellt wurde, dass der Proband ≥1 adenomatöse Dickdarmpolypen (wie vom Endoskopiker vorhergesagt) mit einer Größe von 4–6 mm und einer Paris-Morphologie des Typs I oder einer Paris-Morphologie IIa im Dickdarm aufwies, erfolgte die Randomisierung zu einer von drei Polypektomiemethoden in einem 1 :1:1-Verhältnis.

Die folgenden Parameter für jeden Studienpolypen (SP) wurden aufgezeichnet: a) Ort, b) Größe, c) Morphologie (flach, sitzend oder gestielt), d) Entfernungsmethode und e) Pathologie. Für die CF-Polypektomie wurde eine Biopsiezange mit radialem Kiefer 4 in Standardgröße mit einer 2,8-mm-Nadel verwendet und die Anzahl der Bisse für eine vollständige Polypektomie aufgezeichnet. Die Polypektomiezeit wurde vom Zeitpunkt des Erscheinens der Pinzette durch den Endoskopkanal bis zur Entfernung des Polypen gemessen. Für die CS- und HS-Polypektomie wurden 11-mm-Schlingen verwendet, und es wurde aufgezeichnet, wie oft die Schlinge verwendet wurde, um die Polypektomie abzuschließen. Die Größe der Polypen wurde unter Verwendung der Spannweite der offenen Radialbacken-4-Zange (7 mm) und des Durchmessers des Schlingenkatheters (2,5 mm) oder des offenen Schlingendurchmessers (11 mm) beurteilt. Für jeden einzelnen Patienten wurden bis zu 5 SPs gemäß dem Forschungsprotokoll entfernt. Die HS-Polypektomie wurde unter Verwendung von monopolarem erzwungenem Koagulationsstrom im Wattbereich von 18–20 durchgeführt. Es gab keine Begrenzung für die resezierten Non-Study-Polypen (NSP).

Die Zeit zur Durchführung der CS-Polypektomie wurde vom Zeitpunkt des Erscheinens der Schlinge durch den Endoskopkanal bis zur Entfernung des Polypen oder der Feststellung, dass der Polyp nicht zu entfernen war, aufgezeichnet. Bei HS wurde die Zeit vom Beginn des Kauterisationsaufbaus bis zur Wiedergewinnung des Polypen oder der Feststellung, dass der Polyp nicht wiedergewinnbar war, aufgezeichnet. Bei jedem einzelnen Patienten wurden alle SPs mit der gleichen Technik entfernt. Patienten mit nicht-neoplastischen Polypen wurden nachträglich aus der Analysestichprobe ausgeschlossen. Patienten wurden auch nach der Randomisierung ausgeschlossen, wenn die zugewiesene Polypektomiemethode nicht verwendet werden konnte oder wenn zusätzliche Methoden erforderlich waren.

Nach Polypenresektion und -entnahme wurden 2–5 ml Tätowierfarbe (SPOTⓇ Ex-Färbung) 1–2 cm nach links und proximal zur Polypektomiestelle injiziert. Das Überwachungsintervall wurde leitliniengerecht wie folgt festgelegt: a) bei 1-2 tubulären Adenomen (TA) 5-10 Jahre; b) für 3 oder mehr Reisebegleiter 3 Jahre; c) Bei einem TA >= 1 cm ein Polyp mit villöser Histologie oder einer mit hochgradiger Dysplasie, 3 Jahre; d) Bei einem großen sessilen Polypen, der stückweise entfernt wurde, 3-6 Monate.

Während der Überwachungskoloskopie wurde die vorherige Polypektomiestelle untersucht. Die Angemessenheit der Polypektomie wurde durch das Fehlen von rezidivierendem Adenomgewebe bestimmt. Eine Biopsie der vorherigen Polypektomiestelle war nicht erforderlich, es sei denn, es wurde aufgrund einer visuellen Inspektion ein Neoplasie-Rezidiv vermutet.

Die Daten wurden mit standardisierten Datenerfassungsformularen gesammelt und die Informationen wurden zur Analyse in eine Excel-Tabelle (Version 16) übertragen.