Een pilot-gerandomiseerde proef met polypectomietechnieken voor colonpoliepen van 4-6 mm

Colonoscopische polypectomie is een van de meest uitgevoerde procedures in de Verenigde Staten. Ondanks de frequentie waarmee poliepectomie wordt uitgevoerd, is er een opmerkelijke afwezigheid van gegevens over welke poliepectomietechnieken het meest effectief poliepen verwijderen en complicaties minimaliseren. Als gevolg hiervan is de praktijk van polypectomie gebaseerd op de observatie-ervaring van experts en wordt het onderwezen door behandelende artsen in fellowship-trainingsprogramma's. Het is daarom niet verrassend dat de praktijk van poliepectomie in de VS niet consistent is, met name voor poliepen in het bereik van 4-6 mm, waarbij 19% van de endoscopisten een koude tang gebruikt, 21% een hete tang gebruikt, 31% een hete strik gebruikt, 15 % gebruikt een koude strik en de rest gebruikt een combinatie van deze technieken.

De effectiviteit van colonoscopie bij de preventie van colorectale kanker (CRC) hangt af van polypectomie; de meeste poliepen die tijdens colonoscopie worden verwijderd, zijn < 1 cm groot. Vanwege hun grotere prevalentie in vergelijking met grotere poliepen, zijn poliepen < 1 cm verantwoordelijk voor de meeste gevallen van bloedingen na polypectomie (hoewel het absolute risico groter is bij grotere poliepen). Misschien nog zorgwekkender is dat verschillende onderzoeken naar surveillance-colonoscopie melding hebben gemaakt van het vinden van CRC binnen een paar jaar na een volledige colonoscopie. Bijna 30% van deze kankers is opgetreden in colonsegmenten waar eerdere polypectomie was uitgevoerd, wat suggereert dat onvolledige verwijdering verantwoordelijk kan zijn voor het opnieuw optreden van neoplasie; in meer dan de helft van deze gevallen was de aanvankelijk verwijderde poliep 1 cm of kleiner. Helaas zijn deze onderzoeken beperkt omdat de precieze locatie van de poliepectomieplaats ten opzichte van de daaropvolgende kanker onzeker is.

Gezien de prevalentie van de 4-6 mm poliep, de variatie in polypectomietechniek onder endoscopisten en de bezorgdheid over intervalkankers op poliepectomieplaatsen, is er een duidelijke en significante behoefte om te bepalen welke techniek(en) het meest geschikt zijn voor de klinische praktijk in termen van het laagste risico op recidiverende neoplasie en op ernstige bijwerkingen (ernstige bloeding, perforatie).

Het doel van deze studie is het bepalen van de beste methode voor polypectomie [koude biopsietang (CF), koude strik (CS) of hete strik (HS)] bij het verwijderen van adenomateuze colonpoliepen met een maximale diameter van 4-6 mm voor het daaropvolgende risico van recidiverende neoplasie op de poliepectomieplaats. Een gerandomiseerde studie waarin deze drie poliepectomietechnieken worden vergeleken voor de uitkomst van recidiverende neoplasie op de poliepectomieplaats vereist ten minste 700 personen per groep (in totaal ten minste 2100 personen). (Een proef die wordt aangedreven om complicatiepercentages te vergelijken, zou een steekproefomvang vereisen die een orde van grootte groter is dan deze en valt buiten de haalbaarheid en reikwijdte van zowel pilot- als definitieve proeven.) Verder zouden patiënten 3 of 5 jaar surveillance colonoscopie moeten ondergaan, wat een onderzoeksinfrastructuur vereist om volledige en nauwkeurige gegevensverzameling te garanderen. Voordat we aan deze grootschalige proef beginnen om de effectiviteit van poliepectomietechnieken te onderzoeken, moeten we eerst de haalbaarheid van het uitvoeren van een dergelijke proef aantonen en het tijdsbestek, het bemonsteringsschema en de benodigde middelen bepalen.

Het specifieke doel van dit voorstel is het uitvoeren van een gerandomiseerde pilotproef om vast te stellen:

1. de haalbaarheid van het uitvoeren van een definitieve, in één instelling, multi-site klinische studie waarin de drie modaliteiten voor het verwijderen van adenomateuze colonpoliepen 4-6 mm worden vergeleken. De processen die zullen worden beoordeeld, zijn de inschrijving, rekrutering, uitsluiting en bepaling van de definitieve geschiktheid voor de proef.
2. het aantal patiënten op elke locatie (IU-ziekenhuis, Wishard Memorial Hospital/Eskenazi Health Hospital) die in aanmerking komen voor de grotere, definitieve studie (deze informatie zal helpen bij het schatten van de tijdlijn en middelen die nodig zijn voor de definitieve studie).
3. het aantal gerekruteerde patiënten dat in de 3- en 5-jarige surveillancegroepen valt (of een ander surveillance-interval, samen met de reden(en) voor het interval).

Hypothesen:

1. Een klinische studie met één instelling en drie locaties is mogelijk: patiënten kunnen worden gerekruteerd en ingeschreven als potentiële proefpersonen; definitieve geschiktheid op basis van endoscopische en histologische bevindingen kan binnen een week na inschrijving worden vastgesteld.
2. Onderzoekers kunnen het aantal patiënten op elke locatie identificeren dat in aanmerking komt voor deelname aan een grotere, meer definitieve studie, van alle patiënten die colonoscopie ondergaan. Onderzoekers kunnen weigerings- en uitsluitingspercentages vaststellen. (Het kennen van beide tarieven is noodzakelijk voor het plannen van de grotere studie.)
3. Het aandeel gerekruteerde patiënten in de 5-jarige surveillancegroep is ongeveer 80% van alle personen met neoplasie; de resterende 20% bestaat uit de 3-jarige surveillancegroep.

MATERIALEN EN METHODES:

De onderzoekers voerden een gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) uit waarin poliepectomie met behulp van CF, CS en HS werd vergeleken. Deze proef werd op 6 maart 2008 goedgekeurd door de Institutional Review Board van de Universiteit van Indiana. Het werd uitgevoerd op drie endoscopie-eenheden bemand door de faculteit gastro-enterologie van het Indiana University Medical Center: Indiana University Hospital, Springmill endoscopiecentrum en Eskenazi Health Hospital. Patiënten werden gerekruteerd tussen september 2009 en mei 2013 en werden gevolgd met surveillance colonoscopie tot oktober 2019. De steekproefomvang voor het onderzoek werd geschat op basis van het primaire resultaat van recidiverende neoplasie op de plaats van polypectomie bij surveillance.

Poliklinische patiënten tussen de 18 en 70 jaar oud die poliklinische screening, surveillance of diagnostische colonoscopie ondergingen en in staat waren om geïnformeerde toestemming te geven, kwamen in aanmerking. In aanmerking komende patiënten die zich presenteerden voor colonoscopie, op 1 van de 3 endoscopie-eenheden, van juli 2009 tot mei 2013, werden door onderzoekscoördinatoren (RC) uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek.

Colonoscopie werd op standaardmanier uitgevoerd met colonoscopen uit de Olympus 180-serie. Als bij de proefpersoon ≥1 adenomateuze colonpoliepen (zoals voorspeld door endoscopist) van 4-6 mm groot met Paris-morfologie van type I of Paris-morfologie IIa in de dikke darm werden gevonden, werd randomisatie naar een van de drie polypectomiemethoden uitgevoerd in een 1 :1:1 verhouding.

De volgende parameters voor elke onderzoekspoliep (SP) werden geregistreerd: a) locatie, b) grootte, c) morfologie (plat, zittend of gesteeld), d) verwijderingsmethode en e) pathologie. Voor CF polypectomie werden 4 biopsiepincetten met een 2,8 mm naald van standaardformaat radiale kaak gebruikt en het aantal beten voor volledige polypectomie werd geregistreerd. Polypectomietijd werd gemeten vanaf het moment van verschijnen van de tang door het endoscoopkanaal tot het ophalen van de poliep. Voor CS- en HS-polypectomie werden strikken van 11 mm gebruikt en het aantal keren dat de strik werd gebruikt om de polypectomie te voltooien, werd geregistreerd. De grootte van de poliepen werd beoordeeld aan de hand van de spanwijdte van de open tang met radiale klauw 4 (7 mm) en de diameter van de snaarkatheter (2,5 mm) of de open snaardiameter (11 mm). Voor elke afzonderlijke patiënt werden maximaal 5 SP's verwijderd volgens het onderzoeksprotocol. HS-polypectomie werd uitgevoerd met behulp van monopolaire geforceerde coagulatiestroom, wattagebereik 18-20. Er was geen limiet aan de niet-onderzoekspoliepen (NSP) die werden gereseceerd.

De tijd voor het uitvoeren van CS-polypectomie werd geregistreerd vanaf het moment dat de strik door het endoscoopkanaal verscheen tot het verwijderen van de poliep of de vaststelling dat de poliep niet kon worden verwijderd. Voor HS werd de tijd geregistreerd vanaf het begin van de cauterisatie tot het verwijderen van de poliep of de vaststelling dat de poliep niet kon worden verwijderd. Voor elke afzonderlijke patiënt werden alle SP's verwijderd met dezelfde techniek. Patiënten met niet-neoplastische poliepen werden post hoc uitgesloten van het analytische monster. Patiënten werden na randomisatie ook uitgesloten als de toegewezen poliepectomiemethode niet kon worden gebruikt of als aanvullende methoden nodig waren.

Na resectie en verwijdering van de poliep werd 2-5 ml tatoeage-inkt (SPOTⓇ Ex-kleuring) 1-2 cm naar links en proximaal van de poliepectomieplaats geïnjecteerd. Het bewakingsinterval werd als volgt bepaald volgens de richtlijnen: a) Voor 1-2 tubulaire adenomen (TA), 5-10 jaar; b) Voor 3 of meer TA's, 3 jaar; c) Voor een TA >= 1 cm, een poliep met villeuze histologie, of een poliep met hooggradige dysplasie, 3 jaar; d) Voor een grote sessiele poliep stukje bij beetje verwijderd, 3-6 maanden.

Tijdens surveillance colonoscopie werd de vorige polypectomieplaats onderzocht. De geschiktheid van polypectomie werd bepaald door de afwezigheid van recidiverend adenoomweefsel. Biopsie van de vorige poliepectomieplaats was niet vereist, tenzij op basis van visuele inspectie een recidief van neoplasie werd vermoed.

Gegevens werden verzameld met behulp van gestandaardiseerde gegevensverzamelingsformulieren en de informatie werd overgebracht naar een Excel-spreadsheet (versie 16) voor analyse.