Pilotní randomizovaná zkouška polypektomických technik pro 4-6 mm tlusté polypy

Kolonoskopická polypektomie je jedním z nejčastěji prováděných výkonů ve Spojených státech. Navzdory četnosti, s jakou se polypektomie provádí, je pozoruhodná absence údajů o tom, které techniky polypektomie nejúčinněji odstraňují polypy a minimalizují komplikace. V důsledku toho je praxe polypektomie založena na pozorovacích zkušenostech odborníků a je to způsob, jakým je vyučován ošetřujícími lékaři v programech odborného vzdělávání. Není proto překvapivé, že praxe polypektomie není v USA konzistentní, zejména u polypů v rozsahu 4-6 mm, kdy 19 % endoskopistů používá studené kleště, 21 % používá horké kleště, 31 % používá horkou smyčku, 15 % pomocí studené smyčky a zbytek pomocí kombinace těchto technik.

Účinnost kolonoskopie v prevenci kolorektálního karcinomu (CRC) závisí na polypektomii; většina polypů odstraněných během kolonoskopie má velikost < 1 cm. Vzhledem k jejich větší prevalenci ve srovnání s většími polypy jsou polypy < 1 cm odpovědné za většinu případů krvácení po polypektomii (i když absolutní riziko je vyšší u větších polypů). Možná ještě znepokojivější je, že několik studií sledovací kolonoskopie hlásilo zjištění CRC během několika let po kompletní kolonoskopii. Téměř 30 % těchto karcinomů se vyskytlo v segmentech tlustého střeva, kde byla provedena předchozí polypektomie, což naznačuje, že neúplné odstranění může být zodpovědné za recidivu neoplazie; ve více než polovině těchto případů byl původní odstraněný polyp 1 cm nebo méně velký. Bohužel jsou tyto studie omezené, protože přesné umístění místa polypektomie vzhledem k následné rakovině je nejisté.

Vzhledem k prevalenci 4–6 mm polypu, rozdílům v technice polypektomie mezi endoskopisty a obavám z intervalových karcinomů v místech polypektomie existuje jasná a významná potřeba určit, které techniky jsou pro klinickou praxi nejvhodnější. z hlediska nejnižšího rizika recidivující neoplazie a závažných nežádoucích účinků (velké krvácení, perforace).

Cílem této studie je určit nejlepší metodu pro polypektomii [kleště pro studenou biopsii (CF), cold snare (CS) nebo hot snare (HS)] při odstraňování adenomatózních polypů tlustého střeva, které mají maximální průměr 4-6 mm. pro následné riziko recidivující neoplazie v místě polypektomie. Randomizovaná studie porovnávající tyto tři techniky polypektomie pro výsledek rekurentní neoplazie v místě polypektomie vyžaduje alespoň 700 osob na skupinu (nejméně 2 100 osob celkem). (Zkouška zaměřená na srovnání míry komplikací by vyžadovala velikost vzorku, která je řádově větší než tato a je mimo proveditelnost a rozsah pilotních i definitivních zkoušek.) Dále by pacienti museli podstoupit 3- nebo 5letou kontrolní kolonoskopii, která vyžaduje výzkumnou infrastrukturu pro zajištění úplného a přesného sběru dat. Než se pustíme do tohoto rozsáhlého pokusu o prověření účinnosti polypektomických technik, musíme nejprve prokázat proveditelnost takového pokusu a určit časový rámec, rámec odběru vzorků a potřebné zdroje.

Konkrétním cílem tohoto návrhu je provést pilotní randomizovanou studii s cílem stanovit:

1. proveditelnost provedení definitivního, jednoinstitučního, vícemístného klinického hodnocení srovnávajícího tři způsoby odstranění adenomatózních polypů tlustého střeva 4-6 mm. Procesy, které budou hodnoceny, jsou registrace pacienta, nábor, vyloučení a určení konečné způsobilosti pro zkoušku.
2. počet pacientů na každém místě (nemocnice IU, nemocnice Wishard Memorial/Eskenazi Health Hospital), kteří by byli kandidáty na rozsáhlejší, definitivní studii (Tyto informace pomohou odhadnout časovou osu a zdroje potřebné pro definitivní studii).
3. podíly rekrutovaných pacientů, kteří spadají do 3- a 5letých skupin sledování (nebo jiného intervalu sledování, spolu s důvodem (důvody) intervalu).

hypotézy:

1. Jednoústavní třímístná klinická studie je proveditelná: pacienti mohou být přijati a zapsáni jako potenciální subjekty; konečná způsobilost na základě endoskopických a histologických nálezů může být stanovena do týdne od zařazení.
2. Vyšetřovatelé mohou identifikovat počet pacientů na každém místě, kteří by byli způsobilí k účasti ve větší, definitivní studii, ze všech pacientů podstupujících kolonoskopii. Vyšetřovatelé mohou stanovit míru odmítnutí a vyloučení. (Znát obě sazby je nezbytné pro plánování větší studie.)
3. Podíl rekrutovaných pacientů ve skupině s 5letým dozorem je přibližně 80 % všech osob s neoplazií; zbývajících 20 % tvoří 3letá sledovací skupina.

MATERIÁLY A METODY:

Vyšetřovatelé provedli randomizovanou kontrolovanou studii (RCT) porovnávající polypektomii pomocí CF, CS a HS. Tato studie byla schválena Institutional Review Board na Indiana University dne 6. března 2008. Bylo provedeno na třech endoskopických jednotkách, na kterých pracovala Gastroenterologická fakulta Indiana University Medical Center: Indiana University Hospital, Springmill endoskopické centrum a Eskenazi Health Hospital. Pacienti byli přijímáni mezi zářím 2009 a květnem 2013 a byli sledováni sledovací kolonoskopií až do října 2019. Velikost vzorku pro studii byla odhadnuta na základě primárního výsledku rekurentní neoplazie v místě polypektomie při sledování.

Způsobilí byli ambulantní pacienti ve věku 18 až 70 let, kteří podstoupili ambulantní screening, sledování nebo diagnostickou kolonoskopii a byli schopni poskytnout informovaný souhlas. Vhodní pacienti hlásící se ke kolonoskopii na 1 ze 3 endoskopických jednotek od července 2009 do května 2013 byli koordinátory výzkumu (RC) pozváni k účasti ve studii.

Kolonoskopie byla provedena standardním způsobem s kolonoskopy Olympus řady 180. Pokud bylo zjištěno, že subjekt má ≥1 adenomatózní polypy tlustého střeva (jak předpověděl endoskopista) o velikosti 4-6 mm s Paris morfologií typu I nebo Paris morfologií IIa v tlustém střevě, byla provedena randomizace na jednu ze tří polypektomických metod v 1. poměr :1:1.

Pro každý studijní polyp (SP) byly zaznamenány následující parametry: a) umístění, b) velikost, c) morfologie (plochá, přisedlá nebo stopkatá), d) způsob odstranění ae) patologie. Pro CF polypektomii byly použity 4 bioptické kleště standardní velikosti radiální čelisti s jehlou 2,8 mm a byl zaznamenán počet kousnutí pro kompletní polypektomii. Doba polypektomie byla měřena od okamžiku objevení se kleští přes kanál endoskopu po vyhledání polypu. Pro CS a HS polypektomii byly použity 11 mm smyčky a byl zaznamenán počet použití smyčky k dokončení polypektomie. Velikost polypů byla hodnocena pomocí rozpětí otevřené radiální čelisti 4 pinzety (7 mm) a průměru katétru snare (2,5 mm) nebo průměru otevřeného snare (11 mm). U každého jednotlivého pacienta bylo v rámci výzkumného protokolu odstraněno až 5 SP. HS polypektomie byla provedena za použití monopolárního nuceného koagulačního proudu, rozsah wattů 18-20. Neexistoval žádný limit pro nestudované polypy (NSP) resekované.

Doba k provedení polypektomie CS byla zaznamenávána od okamžiku objevení se smyčky přes kanál endoskopu po vyhledání polypu nebo zjištění, že polyp nelze získat. U HS byla zaznamenávána doba od zahájení kauterizace až po vyhledání polypu nebo zjištění, že polyp nelze získat. U každého jednotlivého pacienta byly všechny SP odstraněny stejnou technikou. Pacienti s nenádorovými polypy byli z analytického vzorku vyloučeni post hoc. Pacienti byli také vyloučeni po randomizaci, pokud nebylo možné použít přiřazenou metodu polypektomie nebo pokud byly vyžadovány další metody.

Po resekci a odebrání polypu bylo injikováno 2-5 ml tetovacího inkoustu (SPOTⓇ Ex stain) 1-2 cm doleva a proximálně k místu polypektomie. Interval sledování byl stanoven podle guidelines následovně: a) pro 1-2 tubulární adenomy (TA), 5-10 let; b) na 3 a více CK 3 roky; c) Pro TA >= 1 cm, polyp s histologií klků nebo polyp s dysplazií vysokého stupně, 3 roky; d) U velkého přisedlého polypu se odstraňuje po částech, 3-6 měsíců.

Při kontrolní kolonoskopii bylo vyšetřeno místo předchozí polypektomie. Adekvátnost polypektomie byla stanovena nepřítomností tkáně recidivujícího adenomu. Biopsie místa předchozí polypektomie nebyla nutná, pokud nebylo na základě vizuální kontroly podezření na recidivu neoplazie.

Data byla shromážděna pomocí standardizovaných formulářů pro sběr dat a informace byly přeneseny do tabulky Excel (verze 16) pro analýzu.