Et randomisert pilotforsøk med polypektomiteknikker for 4-6 mm tykktarmspolypper

Kolonoskopisk polypektomi er en av de mest utførte prosedyrene i USA. Til tross for hyppigheten som polypektomi utføres med, er det et bemerkelsesverdig fravær av data om hvilke polypektomiteknikker som mest effektivt fjerner polypper og minimerer komplikasjoner. Som et resultat er polypektomipraksis basert på observasjonserfaring fra eksperter og er hvordan det undervises av behandlende leger i fellesskapstreningsprogrammer. Det er derfor ikke overraskende at polypektomipraksis ikke er konsistent over hele USA, spesielt for polypper i 4-6 mm-området, med 19 % av endoskopistene som bruker kald tang, 21 % bruker varm tang, 31 % bruker en varm snare, 15 % ved å bruke en kald snare, og resten med en kombinasjon av disse teknikkene.

Effektiviteten av koloskopi i forebygging av kolorektal kreft (CRC) avhenger av polypektomi; de fleste polypper fjernet under koloskopi er < 1 cm store. På grunn av deres større prevalens i forhold til større polypper, er polypper < 1 cm ansvarlige for de fleste tilfeller av blødning etter polypektomi (selv om den absolutte risikoen er høyere med større polypper). Kanskje mer bekymringsfullt, flere studier av overvåkingskoloskopi har rapportert å finne CRC innen noen få år etter en fullstendig koloskopi. Nesten 30 % av disse krefttilfellene har forekommet i tykktarmssegmenter der tidligere polypektomi ble utført, noe som tyder på at ufullstendig fjerning kan være ansvarlig for tilbakefall av neoplasi; i mer enn halvparten av disse tilfellene var den første polyppen som ble fjernet 1 cm eller mindre i størrelse. Dessverre er disse studiene begrenset fordi den nøyaktige plasseringen av polypektomistedet i forhold til den påfølgende kreften er usikker.

Gitt utbredelsen av 4-6 mm polyppen, variasjonen i polypektomiteknikk blant endoskopister og bekymringen for intervallkreft på polypektomisteder, er det et klart og betydelig behov for å finne ut hvilken(e) teknikker som er mest hensiktsmessige for klinisk praksis i vilkår for å ha den laveste risikoen for tilbakevendende neoplasi og for alvorlige bivirkninger (større blødninger, perforering).

Målet med denne studien er å bestemme den overlegne metoden for polypektomi [kald biopsitang (CF), kald snare (CS) eller varm snare (HS)] for fjerning av adenomatøse tykktarmspolypper som er 4-6 mm i maksimal diameter for den påfølgende risikoen for tilbakevendende neoplasi på polypektomistedet. En randomisert studie som sammenligner disse tre polypektomiteknikkene for utfallet av tilbakevendende neoplasi på polypektomistedet krever minst 700 personer per gruppe (minst 2100 personer totalt). (Et forsøk drevet for å sammenligne komplikasjonsrater vil kreve en prøvestørrelse som er en størrelsesorden større enn dette og er utenfor gjennomførbarheten og omfanget av både pilot- og definitive forsøk.) Videre vil pasienter måtte gjennomgå 3- eller 5-års overvåkingskoloskopi, som krever en forskningsinfrastruktur for å sikre fullstendig og nøyaktig datainnsamling. Før vi tar fatt på denne storskala studien for å undersøke effektiviteten av polypektomiteknikker, må vi først demonstrere muligheten for å gjennomføre en slik prøve og bestemme tidsrammen, prøvetakingsrammen og ressursene som kreves.

Det spesifikke målet med dette forslaget er å gjennomføre en pilot randomisert studie for å etablere:

1. muligheten for å gjennomføre en definitiv, en-institusjon, multi-site klinisk studie som sammenligner de tre modalitetene for å fjerne adenomatøse colon polypper 4-6 mm. Prosessene som vil bli vurdert er pasientregistrering, rekruttering, ekskludering og fastsettelse av endelig kvalifikasjon for forsøket.
2. antall pasienter på hvert sted (IU Hospital, Wishard Memorial Hospital/Eskenazi Health Hospital) som vil være kandidater for den større, definitive studien (Denne informasjonen vil hjelpe til med å anslå tidslinjen og ressursene som kreves for den definitive studien).
3. andelen rekrutterte pasienter som faller inn i 3- og 5-års overvåkingsgruppene (eller annet overvåkingsintervall, sammen med årsaken(e) til intervallet).

Hypoteser:

1. En enkelt institusjon, tre-steds klinisk studie er gjennomførbar: pasienter kan rekrutteres og registreres som potensielle forsøkspersoner; endelig valgbarhet basert på endoskopiske og histologiske funn kan fastslås innen en uke etter påmelding.
2. Etterforskere kan identifisere antall pasienter på hvert sted som vil være kvalifisert for deltakelse i en større, mer definitiv studie, fra alle pasienter som gjennomgår koloskopi. Etterforskere kan fastslå avslags- og eksklusjonssatser. (Å kjenne begge prisene er nødvendig for å planlegge den større studien.)
3. Andelen rekrutterte pasienter i 5-års overvåkingsgruppen er ca. 80 % av alle personer med neoplasi; de resterende 20 % utgjør 3-års overvåkingsgruppen.

MATERIALER OG METODER:

Etterforskerne gjennomførte en randomisert kontrollert studie (RCT) som sammenlignet polypektomi ved bruk av CF, CS og HS. Denne rettssaken ble godkjent av Institutional Review Board ved Indiana University 6. mars 2008. Det ble utført ved tre endoskopienheter bemannet av Indiana University Medical Center Gastroenterology-fakultetet: Indiana University Hospital, Springmill endoskopisenter og Eskenazi Health Hospital. Pasienter ble rekruttert mellom september 2009 og mai 2013 og ble fulgt med overvåkingskoloskopi frem til oktober 2019. Prøvestørrelse for studien ble estimert basert på det primære resultatet av tilbakevendende neoplasi på polypektomistedet ved overvåking.

Polikliniske pasienter mellom 18 og 70 år som gjennomgikk poliklinisk screening, overvåking eller diagnostisk koloskopi og var i stand til å gi informert samtykke, var kvalifisert. Kvalifiserte pasienter som presenterte for koloskopi, ved 1 av 3 endoskopienheter, fra juli 2009 til mai 2013, ble invitert til å delta i studien av forskningskoordinatorer (RC).

Koloskopi ble utført på standardmåte med Olympus 180-seriens koloskop. Hvis forsøkspersonen ble funnet å ha ≥1 adenomatøse tykktarmspolypper (som forutsagt av endoskopist) 4-6 mm i størrelse med Paris-morfologi av type I eller Paris-morfologi IIa i tykktarmen, ble randomisering til en av tre polypektomimetoder gjort i en 1 :1:1 forhold.

Følgende parametere for hver studiepolypp (SP) ble registrert: a) plassering, b) størrelse, c) morfologi (flat, fastsittende eller pedunkulert), d) metode for fjerning og e) patologi. For CF-polypektomi ble det brukt radialkjeve 4 biopsitang i standardstørrelse med en 2,8 mm nål og antall bitt for fullstendig polypektomi ble registrert. Polypektomitiden ble målt fra tidspunktet for opptreden av pinsett gjennom endoskopkanalen til polypphenting. For CS og HS polypektomi ble 11 mm snarer brukt og antall ganger snaren ble brukt for å fullføre polypektomien ble registrert. Størrelsen på polyppene ble vurdert ved å bruke spennvidden til den åpne radiale kjeve 4 pinsett (7 mm) og diameteren til snarekateteret (2,5 mm) eller den åpne snarediameteren (11 mm). For hver enkelt pasient ble opptil 5 SP-er fjernet under forskningsprotokoll. HS polypektomi ble utført ved bruk av monopolar tvungen koagulasjonsstrøm, wattområde 18-20. Det var ingen grense for ikke-studiepolypper (NSP) resektert.

Tiden for å utføre CS-polypektomi ble registrert fra tidspunktet for tilsynekomsten av snare gjennom endoskopkanalen til polypphenting eller avgjørelsen om at polyppen ikke var gjenfinnbar. For HS ble tiden registrert fra initiering av kauterisering til polypphenting eller konstateringen av at polyppen ikke var gjenvinnbar. For hver enkelt pasient ble alle SP-er fjernet ved bruk av samme teknikk. Pasienter med ikke-neoplastiske polypper ble ekskludert post hoc fra den analytiske prøven. Pasienter ble også ekskludert etter randomisering hvis den tildelte polypektomimetoden ikke kunne brukes eller hvis ytterligere metoder var nødvendig.

Etter polypperseksjon og uthenting ble 2-5 ml tatoveringsblekk (SPOTⓇ Ex-farge) injisert 1-2 cm til venstre og proksimalt til polypektomistedet. Overvåkingsintervallet ble bestemt i henhold til retningslinjer som følger: a) For 1-2 tubulære adenomer (TA), 5-10 år; b) For 3 eller flere TAer, 3 år; c) For en TA >= 1 cm, en polypp med villøs histologi, eller en med høygradig dysplasi, 3 år; d) For en stor fastsittende polypp fjernet stykkevis, 3-6 måneder.

Under overvåkingskoloskopi ble det tidligere polypektomistedet undersøkt. Tilstrekkeligheten av polypektomi ble bestemt ved fravær av tilbakevendende adenomvev. Biopsi av det forrige polypektomistedet var ikke nødvendig med mindre det var mistanke om tilbakefall av neoplasi basert på visuell inspeksjon.

Data ble samlet inn ved hjelp av standardiserte datainnsamlingsskjemaer, og informasjonen ble overført til et Excel-regneark (versjon 16) for analyse.