Pilotażowa randomizowana próba technik polipektomii dla polipów okrężnicy 4-6 mm

Polipektomia kolonoskopowa jest jedną z najczęściej wykonywanych procedur w Stanach Zjednoczonych. Pomimo częstotliwości wykonywania polipektomii, zauważalny jest brak danych dotyczących tego, które techniki polipektomii najskuteczniej usuwają polipy i minimalizują powikłania. W rezultacie praktyka polipektomii opiera się na obserwacyjnym doświadczeniu ekspertów i jest nauczana przez lekarzy uczestniczących w programach szkoleniowych. Nic więc dziwnego, że praktyka polipektomii nie jest spójna w całych Stanach Zjednoczonych, szczególnie w przypadku polipów w zakresie 4-6 mm, przy czym 19% endoskopistów używa zimnych kleszczy, 21% gorących kleszczy, 31% gorących pętl, 15 % za pomocą zimnych sideł, a pozostała część za pomocą kombinacji tych technik.

Skuteczność kolonoskopii w profilaktyce raka jelita grubego (RJG) zależy od wykonania polipektomii; większość polipów usuwanych podczas kolonoskopii ma rozmiar < 1 cm. Ze względu na większą częstość występowania w porównaniu z większymi polipami, polipy < 1 cm są odpowiedzialne za większość przypadków krwawienia po polipektomii (chociaż bezwzględne ryzyko jest większe w przypadku większych polipów). Być może bardziej niepokojące jest to, że kilka badań dotyczących kolonoskopii kontrolnej wykazało znalezienie CRC w ciągu kilku lat od pełnej kolonoskopii. Prawie 30% tych raków wystąpiło w odcinkach okrężnicy, w których wykonano wcześniej polipektomię, co sugeruje, że niecałkowite usunięcie może być odpowiedzialne za nawrót nowotworu; w ponad połowie tych przypadków początkowy usunięty polip miał rozmiar 1 cm lub mniejszy. Niestety, badania te są ograniczone, ponieważ dokładna lokalizacja miejsca polipektomii w stosunku do późniejszego raka jest niepewna.

Biorąc pod uwagę częstość występowania polipa o wielkości 4-6 mm, różnice w technice polipektomii wśród endoskopistów oraz obawy dotyczące raków interwałowych w miejscach polipektomii, istnieje wyraźna i znacząca potrzeba określenia, która technika (techniki) jest najbardziej odpowiednia do praktyki klinicznej w pod względem najniższego ryzyka nawrotu nowotworu i poważnych działań niepożądanych (poważne krwawienie, perforacja).

Celem tego badania jest określenie lepszej metody polipektomii [zimne kleszcze do biopsji (CF), zimne pętle (CS) lub gorące pętle (HS)] w usuwaniu gruczolakowatych polipów okrężnicy o maksymalnej średnicy 4-6 mm ze względu na późniejsze ryzyko nawrotu nowotworu w miejscu polipektomii. Randomizowane badanie porównujące te trzy techniki polipektomii pod kątem wyniku nawracającej neoplazji w miejscu polipektomii wymaga co najmniej 700 osób na grupę (łącznie co najmniej 2100 osób). (Próba mająca na celu porównanie wskaźników komplikacji wymagałaby wielkości próby o rząd wielkości większej niż ta i wykracza poza wykonalność i zakres zarówno badań pilotażowych, jak i ostatecznych). Ponadto pacjenci musieliby przejść 3- lub 5-letnią kolonoskopię kontrolną, co wymaga infrastruktury badawczej, aby zapewnić kompletne i dokładne gromadzenie danych. Przed rozpoczęciem tej zakrojonej na szeroką skalę próby mającej na celu zbadanie skuteczności technik polipektomii, musimy najpierw wykazać wykonalność przeprowadzenia takiej próby i określić ramy czasowe, ramy pobierania próbek i wymagane zasoby.

Konkretnym celem tej propozycji jest przeprowadzenie pilotażowego badania z randomizacją w celu ustalenia:

1. wykonalność przeprowadzenia ostatecznego, wieloośrodkowego badania klinicznego w jednej instytucji, porównującego trzy metody usuwania gruczolakowatych polipów okrężnicy o średnicy 4-6 mm. Procesy, które zostaną ocenione, to rejestracja pacjentów, rekrutacja, wykluczenie i określenie ostatecznej kwalifikacji do badania.
2. liczby pacjentów w każdym ośrodku (szpital IU, szpital Wishard Memorial/szpital zdrowia Eskenazi), którzy byliby kandydatami do większego, ostatecznego badania (ta informacja pomoże oszacować ramy czasowe i zasoby wymagane do ostatecznego badania).
3. odsetek zrekrutowanych pacjentów, którzy należą do grup obserwacji 3- i 5-letniej (lub innego okresu obserwacji, wraz z powodem(-ami) przerwy).

hipotezy:

1. Możliwe jest przeprowadzenie badania klinicznego w jednej instytucji w trzech ośrodkach: pacjentów można rekrutować i rejestrować jako potencjalnych uczestników; ostateczną kwalifikację na podstawie wyników badań endoskopowych i histologicznych można ustalić w ciągu tygodnia od rejestracji.
2. Badacze mogą zidentyfikować liczbę pacjentów w każdym ośrodku, którzy kwalifikowaliby się do udziału w większym, bardziej ostatecznym badaniu, spośród wszystkich pacjentów poddawanych kolonoskopii. Śledczy mogą ustalić wskaźniki odmów i wykluczeń. (Znajomość obu wskaźników jest niezbędna do zaplanowania większego badania).
3. Odsetek zrekrutowanych pacjentów w 5-letniej grupie kontrolnej wynosi około 80% wszystkich osób z nowotworem; pozostałe 20% to grupa z 3-letnią obserwacją.

MATERIAŁY I METODY:

Badacze przeprowadzili randomizowane badanie kontrolowane (RCT) porównujące polipektomię przy użyciu CF, CS i HS. Ta próba została zatwierdzona przez Institutional Review Board na Uniwersytecie Indiana w dniu 6 marca 2008 r. Zostało ono przeprowadzone na trzech oddziałach endoskopii, w których pracował wydział gastroenterologii Centrum Medycznego Uniwersytetu Indiana: Szpital Uniwersytecki Indiana, ośrodek endoskopii Springmill i Szpital Zdrowia Eskenazi. Pacjenci byli rekrutowani między wrześniem 2009 a majem 2013 i byli poddawani kolonoskopii kontrolnej do października 2019. Wielkość próby do badania oszacowano na podstawie pierwotnego wyniku nawrotu nowotworu w miejscu polipektomii podczas obserwacji.

Kwalifikowali się pacjenci ambulatoryjni w wieku od 18 do 70 lat poddawani ambulatoryjnemu badaniu przesiewowemu, nadzorowi lub kolonoskopii diagnostycznej i zdolni do wyrażenia świadomej zgody. Kwalifikujący się pacjenci zgłaszający się na kolonoskopię w 1 z 3 pracowni endoskopowych w okresie od lipca 2009 do maja 2013 zostali zaproszeni do udziału w badaniu przez koordynatorów badań (RC).

Kolonoskopię wykonano w standardowy sposób za pomocą kolonoskopów serii Olympus 180. Jeśli stwierdzono u pacjenta ≥1 polipa gruczolakowatego okrężnicy (zgodnie z przewidywaniami endoskopisty) o wielkości 4-6 mm z morfologią Paris typu I lub morfologią Paris IIa w okrężnicy, randomizację do jednej z trzech metod polipektomii przeprowadzono w 1 :1:1 stosunek.

Dla każdego badanego polipa (SP) rejestrowano następujące parametry: a) lokalizacja, b) rozmiar, c) morfologia (płaska, siedząca lub uszypułowana), d) metoda usuwania i e) patologia. W przypadku polipektomii CF zastosowano standardowe 4 kleszczyki do biopsji szczęki promieniowej z igłą 2,8 mm i zapisywano liczbę ukąszeń do całkowitej polipektomii. Czas polipektomii mierzono od momentu pojawienia się kleszczy przez kanał endoskopu do wydobycia polipa. W przypadku polipektomii CS i HS stosowano pętle 11 mm i rejestrowano, ile razy pętla została użyta do zakończenia polipektomii. Wielkość polipów oceniano za pomocą rozpiętości 4 kleszczyków szczęki promieniowej otwartej (7 mm) oraz średnicy cewnika pętlowego (2,5 mm) lub średnicy pętli otwartej (11 mm). W przypadku każdego pojedynczego pacjenta usunięto do 5 SP zgodnie z protokołem badawczym. Polipektomię HS przeprowadzono stosując monopolarny prąd wymuszonej koagulacji, zakres mocy 18-20. Nie było ograniczeń co do resekcji polipów nieobjętych badaniem (NSP).

Rejestrowano czas do wykonania polipektomii CS od momentu pojawienia się pętli przez kanał endoskopowy do wydobycia polipa lub stwierdzenia, że ​​polip nie był możliwy do wydobycia. W przypadku HS rejestrowano czas od rozpoczęcia kauteryzacji do wydobycia polipa lub ustalenia, że ​​polip nie był możliwy do odzyskania. W przypadku każdego pojedynczego pacjenta wszystkie SP zostały usunięte przy użyciu tej samej techniki. Pacjenci z polipami nienowotworowymi zostali wykluczeni post hoc z próby analitycznej. Pacjenci zostali również wykluczeni po randomizacji, jeśli nie można było zastosować przypisanej metody polipektomii lub jeśli wymagane były dodatkowe metody.

Po resekcji i odzyskaniu polipa wstrzyknięto 2-5 ml tuszu do tatuażu (SPOTⓇ Ex) 1-2 cm w lewo i proksymalnie od miejsca polipektomii. Odstęp między obserwacjami określono zgodnie z wytycznymi w następujący sposób: a) dla 1-2 gruczolaków cewkowych (TA), 5-10 lat; b) dla 3 lub więcej TA, 3 lata; c) dla TA >= 1 cm, polip o histologii kosmków lub dysplazja dużego stopnia, 3 lata; d) W przypadku dużego siedzącego polipa usuwanego fragmentarycznie, 3-6 miesięcy.

Podczas kontrolnej kolonoskopii zbadano miejsce wcześniejszej polipektomii. Adekwatność polipektomii określono na podstawie braku tkanki gruczolaka nawrotowego. Biopsja miejsca poprzedniej polipektomii nie była wymagana, chyba że na podstawie oględzin podejrzewano nawrót nowotworu.

Dane zebrano za pomocą standardowych formularzy do zbierania danych, a informacje przeniesiono do arkusza kalkulacyjnego Excel (wersja 16) w celu analizy.