Ett randomiserat pilotförsök med polypektomitekniker för 4-6 mm kolonpolyper

Kolonoskopisk polypektomi är en av de vanligaste ingreppen i USA. Trots den frekvens med vilken polypektomi utförs, finns det en anmärkningsvärd avsaknad av data om vilka polypektomitekniker som mest effektivt tar bort polyper och minimerar komplikationer. Som ett resultat baseras polypektomipraxis på experternas observationserfarenhet och är hur det lärs ut av behandlande läkare i gemenskapsträningsprogram. Det är därför inte förvånande att polypektomipraxis inte är konsekvent i USA, särskilt för polyper i intervallet 4-6 mm, med 19 % av endoskopister som använder kall pincett, 21 % använder varm pincett, 31 % använder en varm snara, 15 % använder en kall snara, och resten använder en kombination av dessa tekniker.

Effektiviteten av koloskopi för att förebygga kolorektal cancer (CRC) beror på polypektomi; de flesta polyper som tas bort under koloskopi är < 1 cm stora. På grund av deras större prevalens i förhållande till större polyper, är polyper < 1 cm ansvariga för de flesta fall av blödning efter polypektomi (även om den absoluta risken är högre med större polyper). Kanske mer oroande, flera studier av övervakningskoloskopi har rapporterat att man hittade CRC inom några år efter en fullständig koloskopi. Nästan 30 % av dessa cancerformer har inträffat i kolonsegment där tidigare polypektomi utförts, vilket tyder på att ofullständigt avlägsnande kan vara ansvarigt för återkommande neoplasi; i mer än hälften av dessa fall var den initiala avlägsnade polypen 1 cm eller mindre i storlek. Tyvärr är dessa studier begränsade eftersom den exakta platsen för polypektomiplatsen i förhållande till den efterföljande cancern är osäker.

Med tanke på prevalensen av 4-6 mm polypen, variationen i polypektomiteknik bland endoskopister och oron för intervallcancer på polypektomiställen, finns det ett tydligt och betydande behov av att bestämma vilken eller vilka tekniker som är mest lämpliga för klinisk praxis i termer av att ha den lägsta risken för återkommande neoplasi och för allvarliga biverkningar (större blödningar, perforering).

Målet med denna studie är att bestämma den överlägsna metoden för polypektomi [kall biopsipincett (CF), kall snara (CS) eller varm snara (HS)] vid avlägsnande av adenomatösa kolonpolyper som är 4-6 mm i maximal diameter för den efterföljande risken för återkommande neoplasi vid polypektomistället. En randomiserad studie som jämför dessa tre polypektomitekniker för resultatet av återkommande neoplasi på polypektomistället kräver minst 700 personer per grupp (minst 2100 personer totalt). (Ett försök som drivs för att jämföra komplikationsfrekvenser skulle kräva en provstorlek som är en storleksordning större än detta och som ligger utanför genomförbarheten och omfattningen av både pilot- och slutförsök.) Vidare skulle patienter behöva genomgå 3- eller 5-årig övervakningskoloskopi, vilket kräver en forskningsinfrastruktur för att säkerställa fullständig och korrekt datainsamling. Innan vi påbörjar denna storskaliga prövning för att undersöka effektiviteten av polypektomitekniker, måste vi först visa att det är genomförbart att genomföra en sådan prövning och fastställa tidsramen, provtagningsramen och resurserna som krävs.

Det specifika syftet med detta förslag är att genomföra en randomiserad pilotstudie för att fastställa:

1. genomförbarheten av att genomföra en definitiv, en-institution, multi-site klinisk prövning som jämför de tre metoderna för att avlägsna adenomatösa kolonpolyper 4-6 mm. Processerna som kommer att bedömas är patientregistrering, rekrytering, uteslutning och fastställande av slutlig behörighet för prövningen.
2. antalet patienter på varje plats (IU-sjukhus, Wishard Memorial Hospital/Eskenazi Health Hospital) som skulle vara kandidater för den större, definitiva studien (denna information hjälper till att uppskatta tidslinjen och resurserna som krävs för den definitiva studien).
3. andelen rekryterade patienter som faller inom 3- och 5-års övervakningsgrupperna (eller annat övervakningsintervall, tillsammans med orsaken/orsakerna till intervallet).

Hypoteser:

1. En klinisk prövning på en institution med tre platser är möjlig: patienter kan rekryteras och registreras som potentiella försökspersoner; slutlig behörighet baserat på endoskopiska och histologiska fynd kan fastställas inom en vecka efter inskrivningen.
2. Utredarna kan identifiera antalet patienter på varje plats som skulle vara kvalificerade för deltagande i en större, mer definitiv studie, från alla patienter som genomgår koloskopi. Utredare kan fastställa avslags- och uteslutningsgrader. (Att känna till båda priserna är nödvändigt för att planera den större studien.)
3. Andelen rekryterade patienter i 5-årsövervakningsgruppen är cirka 80 % av alla personer med neoplasi; resterande 20 % utgör 3-års övervakningsgruppen.

MATERIAL OCH METODER:

Utredarna genomförde en randomiserad kontrollerad studie (RCT) som jämförde polypektomi med CF, CS och HS. Denna rättegång godkändes av Institutional Review Board vid Indiana University den 6 mars 2008. Den genomfördes vid tre endoskopienheter bemannade av Indiana University Medical Center Gastroenterology fakulteten: Indiana University Hospital, Springmill endoscopy center och Eskenazi Health Hospital. Patienter rekryterades mellan september 2009 och maj 2013 och följdes med övervakningskoloskopi fram till oktober 2019. Provstorleken för studien uppskattades baserat på det primära resultatet av återkommande neoplasi vid polypektomiplatsen vid övervakning.

Öppenvårdspatienter mellan 18 och 70 år som genomgår poliklinisk screening, övervakning eller diagnostisk koloskopi och kan ge informerat samtycke var berättigade. Berättigade patienter som presenterade för koloskopi, vid 1 av 3 endoskopienheter, från juli 2009 till maj 2013 inbjöds att delta i studien av forskningskoordinatorer (RC).

Koloskopi utfördes på standardsätt med Olympus 180-seriens koloskop. Om försökspersonen visade sig ha ≥1 adenomatösa kolonpolyper (som förutspått av endoskopisten) 4-6 mm i storlek med Parismorfologi av typ I eller Parismorfologi IIa i tjocktarmen, gjordes randomisering till en av tre polypektomimetoder i en 1 :1:1 förhållande.

Följande parametrar för varje studiepolyp (SP) registrerades: a) lokalisering, b) storlek, c) morfologi (platt, fastsittande eller pedunkulerad), d) metod för avlägsnande och e) patologi. För CF-polypektomi användes radiell käke 4 biopsipincett i standardstorlek med en 2,8 mm nål och antalet bett för fullständig polypektomi registrerades. Polypektomitiden mättes från tidpunkten för uppkomsten av pincett genom endoskopkanalen till polypåtervinning. För CS- och HS-polypektomi användes 11 mm snaror och antalet gånger som snaran användes för att slutföra polypektomin registrerades. Storleken på polyperna bedömdes med användning av spännvidden av den öppna radiella käken 4 pincett (7 mm) och diametern på snarkatetern (2,5 mm) eller den öppna snara diametern (11 mm). För varje enskild patient togs upp till 5 SPs bort enligt forskningsprotokoll. HS-polypektomi utfördes med monopolär forcerad koagulationsström, effektområde 18-20. Det fanns ingen gräns för de icke-studiepolyper (NSP) som avlägsnades.

Tiden för att utföra CS-polypektomi registrerades från tidpunkten för uppkomsten av snaran genom endoskopkanalen till polyphämtning eller fastställandet av att polypen inte var återtagbar. För HS registrerades tiden från initiering av kauterisering till polypåtervinning eller bestämning av att polypen inte var återtagbar. För varje enskild patient togs alla SP:er bort med samma teknik. Patienter med icke-neoplastiska polyper exkluderades post hoc från det analytiska provet. Patienter uteslöts också efter randomisering om den tilldelade polypektomimetoden inte kunde användas eller om ytterligare metoder krävdes.

Efter polypersektion och uttag injicerades 2-5 ml tatueringsbläck (SPOTⓇ Ex-färgning) 1-2 cm till vänster och proximalt till polypektomistället. Övervakningsintervallet bestämdes enligt riktlinjer enligt följande: a) För 1-2 tubulära adenom (TA), 5-10 år; b) För 3 eller fler TA:er, 3 år; c) För en TA >= 1 cm, en polyp med villös histologi, eller en med höggradig dysplasi, 3 år; d) För en stor sittande polyp borttagen bitvis, 3-6 månader.

Under övervakningskoloskopi undersöktes det tidigare polypektomistället. Tillräckligheten av polypektomi bestämdes genom frånvaro av återkommande adenomvävnad. Biopsi av det tidigare polypektomistället krävdes inte om inte återfall av neoplasi misstänktes baserat på visuell inspektion.

Data samlades in med hjälp av standardiserade datainsamlingsformulär och informationen överfördes till ett Excel-kalkylblad (version 16) för analys.