Пилотное рандомизированное исследование методов полипэктомии при полипах толстой кишки диаметром 4-6 мм

Колоноскопическая полипэктомия является одной из наиболее часто выполняемых процедур в Соединенных Штатах. Несмотря на частоту, с которой выполняется полипэктомия, примечательно отсутствие данных о том, какие методы полипэктомии наиболее эффективно удаляют полипы и минимизируют осложнения. В результате практика полипэктомии основана на опыте наблюдения экспертов и на том, как этому обучают лечащие врачи в рамках программ стажировки. Поэтому неудивительно, что практика полипэктомии в США неодинакова, особенно для полипов в диапазоне 4-6 мм: 19% эндоскопистов используют холодные щипцы, 21% — горячие щипцы, 31% — горячую петлю, 15 % с использованием холодной ловушки, а остальные с использованием комбинации этих методов.

Эффективность колоноскопии в профилактике колоректального рака (КРР) зависит от полипэктомии; большинство полипов, удаленных во время колоноскопии, имеют размер менее 1 см. Из-за их большей распространенности по сравнению с более крупными полипами полипы размером менее 1 см являются причиной большинства случаев кровотечения после полипэктомии (хотя абсолютный риск выше при более крупных полипах). Возможно, более тревожным является то, что в нескольких исследованиях контрольной колоноскопии сообщалось об обнаружении CRC в течение нескольких лет после полной колоноскопии. Почти 30% этих видов рака возникали в сегментах толстой кишки, где ранее была выполнена полипэктомия, что позволяет предположить, что неполное удаление может быть причиной рецидива неоплазии; более чем в половине этих случаев первоначальный удаленный полип был размером 1 см или менее. К сожалению, эти исследования ограничены, потому что точное расположение места полипэктомии относительно последующего рака неизвестно.

Учитывая распространенность полипа размером 4-6 мм, различия в технике полипэктомии среди эндоскопистов и обеспокоенность по поводу рака интервалов в местах полипэктомии, существует четкая и важная необходимость определить, какие методы наиболее подходят для клинической практики. с точки зрения наименьшего риска рецидива неоплазии и серьезных побочных эффектов (массивное кровотечение, перфорация).

Цель этого исследования — определить лучший метод полипэктомии [щипцы для холодной биопсии (CF), холодная петля (CS) или горячая петля (HS)] для удаления аденоматозных полипов толстой кишки с максимальным диаметром 4–6 мм. для последующего риска рецидива неоплазии в месте полипэктомии. Рандомизированное исследование, сравнивающее эти три метода полипэктомии в отношении исхода рецидивирующей неоплазии в месте полипэктомии, требует не менее 700 человек в группе (всего не менее 2100 человек). (Испытание, предназначенное для сравнения частоты осложнений, потребует размера выборки, который на порядок больше, чем этот, и выходит за рамки осуществимости и объема как пилотных, так и окончательных испытаний.) Кроме того, пациентам потребуется пройти 3- или 5-летнюю контрольную колоноскопию, для чего требуется исследовательская инфраструктура для обеспечения полного и точного сбора данных. Прежде чем приступить к этому крупномасштабному испытанию для изучения эффективности методов полипэктомии, мы должны сначала продемонстрировать возможность проведения такого испытания и определить временные рамки, рамки выборки и необходимые ресурсы.

Конкретной целью этого предложения является проведение пилотного рандомизированного исследования для установления:

1. возможность проведения окончательного многоцентрового клинического исследования в одном учреждении, в котором сравнивались бы три способа удаления аденоматозных полипов толстой кишки 4-6 мм. Процессы, которые будут оцениваться, включают регистрацию пациентов, набор, исключение и определение окончательного права на участие в исследовании.
2. количество пациентов в каждом учреждении (больница IU, больница Уишард Мемориал/больница здоровья Эскенази), которые будут кандидатами на более крупное окончательное исследование (эта информация поможет оценить сроки и ресурсы, необходимые для окончательного исследования).
3. пропорции набранных пациентов, которые попадают в группы 3- и 5-летнего наблюдения (или другой интервал наблюдения вместе с причиной(ами) интервала).

Гипотезы:

1. Возможно проведение клинических испытаний в одном учреждении в трех центрах: пациенты могут быть набраны и зарегистрированы в качестве потенциальных испытуемых; окончательное право на участие на основе эндоскопических и гистологических данных может быть установлено в течение недели после зачисления.
2. Исследователи могут определить количество пациентов в каждом центре, которые будут иметь право на участие в более крупном и окончательном исследовании, из всех пациентов, проходящих колоноскопию. Следователи могут установить процент отказов и исключений. (Знание обеих скоростей необходимо для планирования более крупного исследования.)
3. Доля набранных пациентов в группе 5-летнего наблюдения составляет примерно 80% всех лиц с неоплазиями; остальные 20% составляют группу 3-летнего наблюдения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ:

Исследователи провели рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), в котором сравнивали полипэктомию с использованием CF, CS и HS. Это испытание было одобрено Институциональным наблюдательным советом Университета Индианы 6 марта 2008 г. Исследование проводилось в трех отделениях эндоскопии, укомплектованных факультетом гастроэнтерологии Медицинского центра Университета Индианы: больнице Университета Индианы, центре эндоскопии Спрингмилл и больнице здоровья Эскенази. Пациентов набирали в период с сентября 2009 г. по май 2013 г., и до октября 2019 г. им проводили контрольную колоноскопию. Размер выборки для исследования оценивался на основе первичного исхода рецидивирующей неоплазии в месте полипэктомии при наблюдении.

Амбулаторные пациенты в возрасте от 18 до 70 лет, проходящие амбулаторный скрининг, наблюдение или диагностическую колоноскопию и способные дать информированное согласие, имели право на участие. Подходящие пациенты, проходившие колоноскопию в 1 из 3 отделений эндоскопии с июля 2009 г. по май 2013 г., были приглашены для участия в исследовании координаторами исследования (RC).

Колоноскопию выполняли стандартным способом с помощью колоноскопов Olympus серии 180. Если у субъекта было обнаружено ≥1 аденоматозного полипа толстой кишки (по прогнозу эндоскописта) размером 4-6 мм с парижской морфологией типа I или парижской морфологией IIa в толстой кишке, рандомизация к одному из трех методов полипэктомии была выполнена в 1 соотношение :1:1.

Для каждого исследуемого полипа (СП) регистрировали следующие параметры: а) расположение, б) размер, в) морфологию (плоский, сидячий или на ножке), г) способ удаления и д) патологию. Для полипэктомии при муковисцидозе использовали стандартные биопсийные щипцы с радиальной челюстью 4 и иглой 2,8 мм и регистрировали количество укусов для полной полипэктомии. Время полипэктомии измеряли от времени появления щипцов через канал эндоскопа до извлечения полипа. Для полипэктомии CS и HS использовались петли 11 мм, и регистрировалось количество раз, когда петля использовалась для завершения полипэктомии. Размер полипов оценивали с помощью размаха открытой лучевой бранши 4 пинцета (7 мм) и диаметра катетера-петли (2,5 мм) или диаметра открытой петли (11 мм). У каждого отдельного пациента в соответствии с протоколом исследования удаляли до 5 SP. Полипэктомию выполняли монополярным током форсированной коагуляции мощностью 18-20 Вт. Количество резецируемых полипов, не участвующих в исследовании (NSP), не ограничивалось.

Время выполнения КС-полипэктомии регистрировали от момента появления петли через канал эндоскопа до извлечения полипа или установления того, что полип не подлежит извлечению. Для HS регистрировали время от начала прижигания до извлечения полипа или определения того, что полип невозможно извлечь. У любого отдельного пациента все SP были удалены с использованием одной и той же техники. Пациенты с неопухолевыми полипами были исключены из аналитической выборки постфактум. Пациентов также исключали после рандомизации, если назначенный метод полипэктомии нельзя было использовать или если требовались дополнительные методы.

После резекции и извлечения полипа вводили 2–5 мл чернил для татуировки (окраска SPOTⓇ Ex) на 1–2 см левее и проксимальнее места полипэктомии. Интервал наблюдения определялся в соответствии с рекомендациями следующим образом: а) для 1-2 тубулярных аденом (ТА) 5-10 лет; б) для 3 и более ТП – 3 года; в) для ТП >= 1 см, полипа с ворсинчатой ​​гистологией или полипа с дисплазией высокой степени, 3 года; г) При большом сидячем полипе удаляют по частям, 3-6 мес.

Во время контрольной колоноскопии исследовали место предыдущей полипэктомии. Адекватность полипэктомии определяли по отсутствию рецидива ткани аденомы. Биопсия места предыдущей полипэктомии не требовалась, за исключением случаев подозрения на рецидив неоплазии на основании визуального осмотра.

Данные были собраны с использованием стандартных форм сбора данных, а информация была перенесена в электронную таблицу Excel (версия 16) для анализа.