4 ～ 6 mm の結腸ポリープに対するポリペクトミー技術のパイロット無作為化試験

結腸鏡検査によるポリペクトミーは、米国で最も一般的に行われている処置の 1 つです。 ポリープ切除術が実施される頻度にもかかわらず、どのポリープ切除術技術が最も効果的にポリープを除去し、合併症を最小限に抑えるかに関するデータは著しくありません。 その結果、ポリペクトミーの実践は、専門家の観察経験に基づいており、フェローシップ トレーニング プログラムで主治医によって教えられています。 したがって、特に 4 ～ 6 mm の範囲のポリープの場合、ポリープ切除術の実施が米国全体で一貫していないことは驚くべきことではありません。 % はコールド スネアを使用し、残りはこれらのテクニックの組み合わせを使用します。

結腸直腸癌 (CRC) の予防における大腸内視鏡検査の有効性は、ポリペクトミーに依存します。大腸内視鏡検査で切除されるほとんどのポリープは、サイズが 1 cm 未満です。 大きなポリープに比べて有病率が高いため、ポリープ切除後の出血のほとんどの場合、1 cm 未満のポリープが原因となります (ただし、大きなポリープでは絶対リスクが高くなります)。 おそらくもっと懸念されるのは、サーベイランス大腸内視鏡検査に関するいくつかの研究で、完全な大腸内視鏡検査から数年以内に大腸がんが発見されることが報告されていることです。 これらのがんの約 30% は、以前にポリペクトミーが行われた結腸部分で発生しており、不完全な切除が腫瘍の再発の原因である可能性があることを示唆しています。これらのケースの半分以上で、最初に除去されたポリープのサイズは 1 cm 以下でした。 残念ながら、これらの研究は限られています。なぜなら、その後の癌に対するポリープ切除部位の正確な位置が不明だからです。

4 ～ 6 mm のポリープの有病率、内視鏡医によるポリープ切除術のばらつき、およびポリープ切除部位の中間がんに関する懸念を考えると、どの技術が臨床診療に最も適しているかを決定する明確かつ重要な必要性があります。再発性新形成および主要な副作用（大出血、穿孔）のリスクが最も低いという条件。

この試験の目的は、最大直径が 4 ～ 6 mm の腺腫性結腸ポリープの除去におけるポリペクトミー [コールド生検鉗子 (CF)、コールド スネア (CS)、またはホット スネア (HS)] の優れた方法を決定することです。ポリープ切除部位での再発性新形成のその後のリスク。 ポリープ切除部位での再発性腫瘍の転帰についてこれら 3 つのポリープ切除技術を比較する無作為化試験では、1 グループあたり少なくとも 700 人 (合計で少なくとも 2100 人) が必要です。 （合併症の発生率を比較する試験には、これよりも一桁大きいサンプルサイズが必要であり、パイロット試験と決定的な試験の両方の実現可能性と範囲を超えています。） さらに、患者は 3 年または 5 年のサーベイランス大腸内視鏡検査を受ける必要があり、これには完全かつ正確なデータ収集を確保するための研究インフラが必要です。 ポリープ切除技術の有効性を調べるこの大規模な試験に着手する前に、まずそのような試験を実施する可能性を実証し、必要な時間枠、サンプリング フレーム、およびリソースを決定する必要があります。

この提案の具体的な目的は、次のことを確立するために無作為試験を実施することです。

1. 4 ～ 6 mm の腺腫性結腸ポリープを除去するための 3 つのモダリティを比較する、決定的な単一施設、複数施設の臨床試験を実施する可能性。 評価されるプロセスは、患者の登録、募集、除外、および試験の最終的な適格性の決定です。
2. 大規模な決定的研究の候補となる各サイト (IU 病院、ウィシャード記念病院/エスケナージ健康病院) の患者数 (この情報は、決定的研究に必要なタイム ラインとリソースを見積もるのに役立ちます)。
3. 3 年および 5 年のサーベイランス グループ（または他のサーベイランス間隔と間隔の理由）に該当する募集患者の割合。

仮説:

1. 単一施設、3 サイトの臨床試験が実行可能です。患者は、潜在的な被験者として募集および登録できます。内視鏡および組織学的所見に基づく最終的な適格性は、登録後 1 週間以内に確立できます。
2. 治験責任医師は、大腸内視鏡検査を受けているすべての患者から、より大規模でより決定的な研究への参加に適格な患者の数を各施設で特定できます。 調査員は、拒否率と除外率を確立できます。 (より大規模な研究を計画するには、両方の率を知ることが必要です。)
3. 5 年間のサーベイランス グループに募集された患者の割合は、全腫瘍患者の約 80% です。残りの 20% は 3 年間の監視グループを構成します。

材料および方法：

研究者らは、CF、CS、および HS を使用したポリペクトミーを比較するランダム化比較試験 (RCT) を実施しました。 この試験は、2008 年 3 月 6 日にインディアナ大学の治験審査委員会によって承認されました。 インディアナ大学医療センター消化器科の教員が配置された 3 つの内視鏡検査ユニットで実施されました: インディアナ大学病院、スプリングミル内視鏡検査センター、エスケナージ健康病院。 患者は 2009 年 9 月から 2013 年 5 月の間に募集され、2019 年 10 月までサーベイランス大腸内視鏡検査で追跡されました。 研究のサンプルサイズは、サーベイランス時のポリープ切除部位での再発性腫瘍の主要な結果に基づいて推定されました。

外来スクリーニング、監視、または診断結腸内視鏡検査を受け、インフォームド コンセントを提供できる 18 ～ 70 歳の外来患者が適格でした。 2009 年 7 月から 2013 年 5 月までに 3 つの内視鏡検査ユニットの 1 つで大腸内視鏡検査を受ける資格のある患者は、研究コーディネーター (RC) による研究に参加するよう招待されました。

大腸内視鏡検査は、オリンパス 180 シリーズの大腸内視鏡を使用して標準的な方法で実施されました。 被験者が 1 つ以上の腺腫性結腸ポリープ (内視鏡検査医の予測による) でサイズが 4 ～ 6 mm で、結腸にタイプ I のパリス形態またはパリス形態 IIa であることが判明した場合、3 つのポリープ切除法のうちの 1 つに無作為化されました。 :1:1 の比率。

各研究ポリープ (SP) の次のパラメーターが記録されました: a) 位置、b) サイズ、c) 形態 (フラット、固着、または有茎)、d) 除去方法、および e) 病理。 CF ポリペクトミーでは、2.8 mm 針を備えた標準サイズの橈骨顎 4 生検鉗子を使用し、完全なポリペクトミーの咬傷数を記録しました。 ポリープ切除時間は、鉗子が内視鏡チャンネルに出現してからポリープ回収までを測定した。 CS および HS ポリペクトミーでは、11 mm のスネアが使用され、ポリペクトミーを完了するためにスネアが使用された回数が記録されました。 ポリープのサイズは、オープン ラジアル ジョー 4 鉗子のスパン (7 mm) とスネア カテーテルの直径 (2.5 mm) またはオープン スネアの直径 (11 mm) を使用して評価されました。 任意の 1 人の患者について、最大 5 個の SP が研究プロトコルの下で削除されました。 ＨＳポリペクトミーは、単極強制凝固電流、ワット数範囲１８～２０を使用して実施した。 非研究ポリープ (NSP) 切除に制限はありませんでした。

CSポリペクトミーを行う時間は、スネアが出現してから内視鏡チャネルを介してポリープが回収されるまで、またはポリープが回収不可能であると判断されるまで記録されました。 HS については、焼灼セットの開始からポリープの回収まで、またはポリープが回収不能であると判断されるまでの時間を記録しました。 任意の 1 人の患者について、すべての SP が同じ手法を使用して削除されました。 非腫瘍性ポリープを有する患者は、事後的に分析サンプルから除外されました。 割り当てられたポリープ切除法を使用できなかった場合、または追加の方法が必要な場合も、患者は無作為化後に除外されました。

ポリープの切除と回収に続いて、タトゥーインク（SPOTⓇ Ex ステイン）2～5ml を、ポリープ切除部位の左側と近位に 1～2cm 注入しました。 監視間隔は、次のガイドラインに従って決定されました。 b) 3 つ以上の TA の場合、3 年。 c) TA >= 1 cm、絨毛組織を伴うポリープ、または高度な異形成を伴うポリープの場合、3 年; d) 大きな固着性ポリープの場合は、3 ～ 6 か月かけて少しずつ切除します。

サーベイランス大腸内視鏡検査中に、以前のポリープ切除部位が検査されました。 ポリペクトミーの妥当性は、再発性腺腫組織がないことによって決定されました。 目視検査に基づいて腫瘍の再発が疑われない限り、以前のポリープ切除部位の生検は必要ありませんでした。

データは標準化されたデータ収集フォームを使用して収集され、情報は分析のために Excel スプレッドシート (バージョン 16) に転送されました。