Et randomiseret pilotforsøg med polypektomiteknikker for 4-6 mm tyktarmspolypper

Koloskopisk polypektomi er en af ​​de mest almindeligt udførte procedurer i USA. På trods af den hyppighed, hvormed polypektomi udføres, er der et bemærkelsesværdigt fravær af data om, hvilke polypektomiteknikker, der mest effektivt fjerner polypper og minimerer komplikationer. Som et resultat heraf er polypektomipraksis baseret på eksperters observationserfaring og er, hvordan det undervises af behandlende læger i fællesskabstræningsprogrammer. Det er derfor ikke overraskende, at polypektomipraksis ikke er konsistent i USA, især for polypper i 4-6 mm-området, hvor 19% af endoskopister bruger kold pincet, 21% bruger varm pincet, 31% bruger en varm snare, 15 % ved at bruge en kold snare, og resten ved at bruge en kombination af disse teknikker.

Effektiviteten af ​​koloskopi til forebyggelse af kolorektal cancer (CRC) afhænger af polypektomi; de fleste polypper fjernet under koloskopi er < 1 cm i størrelse. På grund af deres større udbredelse i forhold til større polypper, er polypper < 1 cm ansvarlige for de fleste tilfælde af post-polypektomi blødning (selvom den absolutte risiko er højere med større polypper). Måske mere bekymrende, flere undersøgelser af overvågningskoloskopi har rapporteret at finde CRC inden for et par år efter en komplet koloskopi. Næsten 30 % af disse cancere er forekommet i tyktarmssegmenter, hvor tidligere polypektomi blev udført, hvilket tyder på, at ufuldstændig fjernelse kan være ansvarlig for tilbagefald af neoplasi; i mere end halvdelen af ​​disse tilfælde var den første fjernede polyp 1 cm eller mindre i størrelse. Desværre er disse undersøgelser begrænsede, fordi den præcise placering af polypektomistedet i forhold til den efterfølgende cancer er usikker.

I betragtning af forekomsten af ​​4-6 mm polyppen, variationen i polypektomiteknik blandt endoskopister og bekymringen for intervalcancer på polypektomisteder, er der et klart og betydeligt behov for at bestemme, hvilken eller hvilke teknikker der er mest egnede til klinisk praksis i udtryk for at have den laveste risiko for tilbagevendende neoplasi og for alvorlige bivirkninger (større blødninger, perforation).

Målet med dette forsøg er at bestemme den overlegne metode til polypektomi [kold biopsi pincet (CF), kold snare (CS) eller varm snare (HS)] til fjernelse af adenomatøse colon polypper, der er 4-6 mm i maksimal diameter for den efterfølgende risiko for tilbagevendende neoplasi på polypektomistedet. Et randomiseret forsøg, der sammenligner disse tre polypektomiteknikker for udfaldet af tilbagevendende neoplasi på polypektomistedet, kræver mindst 700 personer pr. gruppe (mindst 2100 personer i alt). (Et forsøg drevet til at sammenligne komplikationsrater ville kræve en stikprøvestørrelse, der er en størrelsesorden større end dette og er uden for gennemførligheden og omfanget af både pilot- og endelige forsøg.) Yderligere vil patienterne skulle gennemgå 3- eller 5-års overvågningskoloskopi, hvilket kræver en forskningsinfrastruktur for at sikre fuldstændig og nøjagtig dataindsamling. Før vi går i gang med dette storstilede forsøg for at undersøge effektiviteten af ​​polypektomiteknikker, skal vi først demonstrere gennemførligheden af ​​at udføre et sådant forsøg og bestemme tidsramme, prøvetagningsramme og nødvendige ressourcer.

Det specifikke formål med dette forslag er at gennemføre et pilot-randomiseret forsøg for at fastslå:

1. gennemførligheden af ​​at gennemføre et endeligt, enkelt-institution, multi-site klinisk forsøg, der sammenligner de tre modaliteter til fjernelse af adenomatøse colonpolypper 4-6 mm. De processer, der vil blive vurderet, er patienttilmelding, rekruttering, eksklusion og fastlæggelse af endelig berettigelse til forsøget.
2. antallet af patienter på hvert sted (IU Hospital, Wishard Memorial Hospital/Eskenazi Health Hospital), som ville være kandidater til den større, definitive undersøgelse (Denne information hjælper med at estimere tidslinjen og de nødvendige ressourcer til den endelige undersøgelse).
3. andelen af ​​rekrutterede patienter, der falder ind under 3- og 5-års overvågningsgrupperne (eller andet overvågningsinterval, sammen med årsagen(e) til intervallet).

Hypoteser:

1. Et klinisk forsøg med en enkelt institution, tre steder er muligt: ​​patienter kan rekrutteres og tilmeldes som potentielle forsøgspersoner; endelig berettigelse baseret på endoskopiske og histologiske fund kan fastslås inden for en uge efter tilmelding.
2. Efterforskere kan identificere antallet af patienter på hvert sted, som ville være berettiget til deltagelse i en større, mere definitiv undersøgelse fra alle patienter, der gennemgår koloskopi. Efterforskere kan fastslå afslags- og udelukkelsessatser. (Det er nødvendigt at kende begge satser for at planlægge den større undersøgelse.)
3. Andelen af ​​rekrutterede patienter i 5-års overvågningsgruppen er ca. 80 % af alle personer med neoplasi; de resterende 20 % udgør den 3-årige overvågningsgruppe.

MATERIALER OG METODER:

Efterforskerne gennemførte et randomiseret kontrolleret forsøg (RCT), der sammenlignede polypektomi ved brug af CF, CS og HS. Dette forsøg blev godkendt af Institutional Review Board ved Indiana University den 6. marts 2008. Det blev udført på tre endoskopi-enheder bemandet af Indiana University Medical Center Gastroenterology fakultet: Indiana University Hospital, Springmill endoscopy center og Eskenazi Health Hospital. Patienterne blev rekrutteret mellem september 2009 og maj 2013 og blev fulgt med overvågningskoloskopi indtil oktober 2019. Prøvestørrelsen for undersøgelsen blev estimeret baseret på det primære resultat af tilbagevendende neoplasi på polypektomistedet ved overvågning.

Ambulante patienter mellem 18 og 70 år, der gennemgår ambulant screening, overvågning eller diagnostisk koloskopi og i stand til at give informeret samtykke, var berettigede. Kvalificerede patienter, der præsenterede for koloskopi på 1 ud af 3 endoskopienheder, fra juli 2009 til maj 2013, blev inviteret til at deltage i undersøgelsen af ​​forskningskoordinatorer (RC).

Koloskopi blev udført på standardmåde med Olympus 180-seriens koloskoper. Hvis forsøgspersonen viste sig at have ≥1 adenomatøse tyktarmspolypper (som forudsagt af endoskopist) 4-6 mm i størrelse med Paris-morfologi af type I eller Paris-morfologi IIa i tyktarmen, blev randomisering til en af ​​tre polypektomimetoder udført i en 1 :1:1 forhold.

Følgende parametre for hver undersøgelsespolyp (SP) blev registreret: a) placering, b) størrelse, c) morfologi (flad, fastsiddende eller pedunkuleret), d) metode til fjernelse og e) patologi. Til CF polypektomi blev der anvendt radial kæbe 4 biopsipincet i standardstørrelse med en 2,8 mm nål, og antallet af bid for fuldstændig polypektomi blev registreret. Polypektomitiden blev målt fra tidspunktet for fremkomsten af ​​pincet gennem endoskopkanalen til polypudtagning. Til CS og HS polypektomi blev der brugt 11 mm snarer, og antallet af gange snaren blev brugt til at fuldføre polypektomien blev registreret. Størrelsen af ​​polypperne blev vurderet under anvendelse af spændvidden af ​​den åbne radiale kæbe 4 pincet (7 mm) og diameteren af ​​snarekateteret (2,5 mm) eller den åbne snarediameter (11 mm). For hver enkelt patient blev op til 5 SP'er fjernet under forskningsprotokol. HS polypektomi blev udført med monopolær tvungen koagulationsstrøm, wattområde 18-20. Der var ingen grænse for de ikke-undersøgelsespolypper (NSP) resekteret.

Tiden til at udføre CS-polypektomi blev registreret fra tidspunktet for fremkomsten af ​​snare gennem endoskopkanalen til polypudtagning eller bestemmelsen om, at polyppen ikke kunne genfindes. For HS blev tiden registreret fra påbegyndelse af cautery-opsætning til polypudtagning eller konstateringen af, at polyppen ikke kunne genfindes. For enhver enkelt patient blev alle SP'er fjernet ved hjælp af den samme teknik. Patienter med ikke-neoplastiske polypper blev udelukket post hoc fra den analytiske prøve. Patienter blev også udelukket efter randomisering, hvis den tildelte polypektomimetode ikke kunne bruges, eller hvis yderligere metoder var påkrævet.

Efter polyperesektion og udtagning blev 2-5 ml tatoveringsblæk (SPOTⓇ Ex-farve) injiceret 1-2 cm til venstre og proksimalt for polypektomistedet. Overvågningsintervallet blev bestemt i henhold til retningslinjer som følger: a) For 1-2 tubulære adenomer (TA), 5-10 år; b) For 3 eller flere TA'er, 3 år; c) For en TA >= 1 cm, en polyp med villøs histologi eller en med højgradig dysplasi, 3 år; d) For en stor siddende polyp fjernet stykkevis, 3-6 måneder.

Under overvågningskoloskopi blev det tidligere polypektomisted undersøgt. Tilstrækkeligheden af ​​polypektomi blev bestemt ved fravær af tilbagevendende adenomvæv. Biopsi af det tidligere polypektomisted var ikke påkrævet, medmindre der var mistanke om tilbagefald af neoplasi baseret på visuel inspektion.

Data blev indsamlet ved hjælp af standardiserede dataindsamlingsskemaer, og informationen blev overført til et Excel-regneark (version 16) til analyse.