Uno studio pilota randomizzato di tecniche di polipectomia per polipi del colon di 4-6 mm

La polipectomia colonscopica è una delle procedure più comunemente eseguite negli Stati Uniti. Nonostante la frequenza con cui viene eseguita la polipectomia, vi è una notevole assenza di dati su quali tecniche di polipectomia rimuovono più efficacemente i polipi e riducono al minimo le complicanze. Di conseguenza, la pratica della polipectomia si basa sull'esperienza osservativa di esperti ed è il modo in cui viene insegnata dai medici che frequentano i programmi di formazione con borse di studio. Non sorprende quindi che la pratica della polipectomia non sia coerente negli Stati Uniti, in particolare per i polipi nell'intervallo 4-6 mm, con il 19% degli endoscopisti che utilizza pinze fredde, il 21% utilizza pinze calde, il 31% utilizza una trappola calda, 15 % utilizzando un laccio freddo e il resto utilizzando una combinazione di queste tecniche.

L'efficacia della colonscopia nella prevenzione del cancro colorettale (CRC) dipende dalla polipectomia; la maggior parte dei polipi rimossi durante la colonscopia ha dimensioni < 1 cm. A causa della loro maggiore prevalenza rispetto ai polipi più grandi, i polipi < 1 cm sono responsabili della maggior parte dei casi di sanguinamento post-polipectomia (anche se il rischio assoluto è maggiore con polipi più grandi). Forse più preoccupante, diversi studi sulla colonscopia di sorveglianza hanno riportato la scoperta di CRC entro pochi anni da una colonscopia completa. Quasi il 30% di questi tumori si è verificato in segmenti del colon in cui è stata eseguita una precedente polipectomia, suggerendo che la rimozione incompleta può essere responsabile della recidiva della neoplasia; in più della metà di questi casi, il polipo iniziale rimosso era di dimensioni pari o inferiori a 1 cm. Sfortunatamente, questi studi sono limitati perché la posizione precisa del sito della polipectomia rispetto al successivo tumore è incerta.

Data la prevalenza del polipo di 4-6 mm, la variazione nella tecnica della polipectomia tra gli endoscopisti e la preoccupazione per i cancri dell'intervallo nei siti della polipectomia, vi è una chiara e significativa necessità di determinare quali tecniche siano più appropriate per la pratica clinica in termini di avere il più basso rischio di neoplasia ricorrente e di effetti avversi maggiori (sanguinamento maggiore, perforazione).

L'obiettivo di questo studio è determinare il metodo superiore per la polipectomia [pinza per biopsia fredda (CF), trappola fredda (CS) o trappola calda (HS)] nella rimozione di polipi adenomatosi del colon con diametro massimo di 4-6 mm per il conseguente rischio di recidiva neoplastica nella sede della polipectomia. Uno studio randomizzato che confronta queste tre tecniche di polipectomia per l'esito della neoplasia ricorrente nel sito della polipectomia richiede almeno 700 persone per gruppo (almeno 2100 persone in totale). (Uno studio potenziato per confrontare i tassi di complicanze richiederebbe una dimensione del campione di un ordine di grandezza maggiore di questa ed è oltre la fattibilità e la portata sia degli studi pilota che di quelli definitivi.) Inoltre, i pazienti dovrebbero sottoporsi a colonscopia di sorveglianza di 3 o 5 anni, che richiede un'infrastruttura di ricerca per garantire una raccolta di dati completa e accurata. Prima di intraprendere questo studio su larga scala per esaminare l'efficacia delle tecniche di polipectomia, dobbiamo prima dimostrare la fattibilità di condurre tale studio e determinare il periodo di tempo, il periodo di campionamento e le risorse necessarie.

Lo scopo specifico di questa proposta è condurre uno studio pilota randomizzato per stabilire:

1. la fattibilità di condurre uno studio clinico definitivo, in un'unica istituzione e multi-sito confrontando le tre modalità per la rimozione di polipi adenomatosi del colon 4-6 mm. I processi che saranno valutati sono l'arruolamento dei pazienti, il reclutamento, l'esclusione e la determinazione dell'ammissibilità finale alla sperimentazione.
2. il numero di pazienti in ciascun centro (IU Hospital, Wishard Memorial Hospital/Eskenazi Health Hospital) che sarebbero candidati per lo studio definitivo più ampio (queste informazioni aiuteranno a stimare la tempistica e le risorse necessarie per lo studio definitivo).
3. le proporzioni di pazienti reclutati che rientrano nei gruppi di sorveglianza di 3 e 5 anni (o altro intervallo di sorveglianza, insieme al/i motivo/i dell'intervallo).

Ipotesi:

1. È fattibile uno studio clinico in un'unica istituzione e in tre siti: i pazienti possono essere reclutati e arruolati come potenziali soggetti; l'ammissibilità finale basata sui risultati endoscopici e istologici può essere stabilita entro una settimana dall'arruolamento.
2. Gli investigatori possono identificare il numero di pazienti in ciascun sito che sarebbero idonei per la partecipazione a uno studio più ampio e definitivo, da tutti i pazienti sottoposti a colonscopia. Gli investigatori possono stabilire tassi di rifiuto e di esclusione. (Conoscere entrambi i tassi è necessario per pianificare lo studio più ampio.)
3. La percentuale di pazienti reclutati nel gruppo di sorveglianza a 5 anni è circa l'80% di tutte le persone con neoplasia; il restante 20% comprende il gruppo di sorveglianza triennale.

MATERIALI E METODI:

I ricercatori hanno condotto uno studio controllato randomizzato (RCT) confrontando la polipectomia utilizzando CF, CS e HS. Questo studio è stato approvato dall'Institutional Review Board dell'Università dell'Indiana il 6 marzo 2008. È stato condotto presso tre unità di endoscopia gestite dalla facoltà di gastroenterologia dell'Indiana University Medical Center: l'Indiana University Hospital, il centro di endoscopia Springmill e l'Eskenazi Health Hospital. I pazienti sono stati reclutati tra settembre 2009 e maggio 2013 e sono stati seguiti con colonscopia di sorveglianza fino a ottobre 2019. La dimensione del campione per lo studio è stata stimata in base all'esito primario della neoplasia ricorrente nel sito di polipectomia durante la sorveglianza.

Erano ammissibili pazienti ambulatoriali di età compresa tra 18 e 70 anni sottoposti a screening ambulatoriale, sorveglianza o colonscopia diagnostica e in grado di fornire il consenso informato. I pazienti idonei che si sono presentati per la colonscopia, presso 1 delle 3 unità di endoscopia, da luglio 2009 a maggio 2013 sono stati invitati a partecipare allo studio dai coordinatori della ricerca (RC).

La colonscopia è stata eseguita in modo standard con i colonscopi della serie Olympus 180. Se il soggetto presentava ≥1 polipi del colon adenomatoso (come previsto dall'endoscopista) di dimensioni 4-6 mm con morfologia Paris di tipo I o morfologia Paris IIa nel colon, la randomizzazione a uno dei tre metodi di polipectomia è stata effettuata in un 1 Rapporto :1:1.

Sono stati registrati i seguenti parametri per ciascun polipo di studio (SP): a) posizione, b) dimensione, c) morfologia (piatta, sessile o peduncolata), d) metodo di rimozione ed e) patologia. Per la polipectomia CF, sono state utilizzate pinze da biopsia a ganascia radiale 4 di dimensioni standard con un ago da 2,8 mm ed è stato registrato il numero di morsi per la polipectomia completa. Il tempo di polipectomia è stato misurato dal momento della comparsa del forcipe attraverso il canale dell'endoscopio fino al recupero del polipo. Per la polipectomia CS e HS, sono state utilizzate anse da 11 mm ed è stato registrato il numero di volte in cui l'ansa è stata utilizzata per completare la polipectomia. La dimensione dei polipi è stata valutata utilizzando l'ampiezza della pinza a ganascia radiale aperta 4 (7 mm) e il diametro del catetere ansa (2,5 mm) o il diametro dell'ansa aperta (11 mm). Per ogni singolo paziente, sono stati rimossi fino a 5 SP secondo il protocollo di ricerca. La polipectomia HS è stata eseguita utilizzando la corrente di coagulazione forzata monopolare, intervallo di potenza 18-20. Non c'era limite ai polipi non studiati (NSP) asportati.

Il tempo per eseguire la polipectomia CS è stato registrato dal momento della comparsa dell'ansa attraverso il canale dell'endoscopio fino al recupero del polipo o alla determinazione che il polipo non era recuperabile. Per HS, il tempo è stato registrato dall'inizio della cauterizzazione fino al recupero del polipo o alla determinazione che il polipo non era recuperabile. Per ogni singolo paziente tutti gli SP sono stati rimossi utilizzando la stessa tecnica. I pazienti con polipi non neoplastici sono stati esclusi post hoc dal campione analitico. I pazienti sono stati esclusi anche dopo la randomizzazione se il metodo di polipectomia assegnato non poteva essere utilizzato o se erano necessari metodi aggiuntivi.

Dopo la resezione e il recupero del polipo, sono stati iniettati 2-5 ml di inchiostro per tatuaggi (colorazione SPOTⓇ Ex) 1-2 cm a sinistra e prossimalmente al sito della polipectomia. L'intervallo di sorveglianza è stato determinato secondo le linee guida come segue: a) Per 1-2 adenomi tubulari (TA), 5-10 anni; b) Per 3 o più AT, 3 anni; c) Per un TA >= 1 cm, polipo con istologia villosa, o con displasia di alto grado, 3 anni; d) Per un grande polipo sessile rimosso frammentariamente, 3-6 mesi.

Durante la colonscopia di sorveglianza, è stata esaminata la precedente sede della polipectomia. L'adeguatezza della polipectomia è stata determinata dall'assenza di tessuto adenoma ricorrente. La biopsia del precedente sito di polipectomia non era necessaria a meno che non si sospettasse una recidiva della neoplasia sulla base dell'ispezione visiva.

I dati sono stati raccolti utilizzando moduli di raccolta dati standardizzati e le informazioni sono state trasferite a un foglio di calcolo Excel (versione 16) per l'analisi.