TLH, jossa on aikaisempi kohdun valtimoleikkaus sen alkuperässä verrattuna perinteiseen TLH: hen (TLH)

Potilaat satunnaistetaan kahteen ryhmään:

Ryhmä (A): Naiset, joille tehdään tavanomainen laparoskooppinen kohdunpoisto. Ryhmä (B): Naiset, joille tehdään täydellinen laparoskooppinen kohdunpoisto ja joille kohdun valtimo on leikattu etukäteen.

Leikkauksensisäinen:

Anestesiaa edeltävät lääkkeet: Kaikki potilaat saavat suonensisäisiä antibiootteja 30 minuuttia ennen anestesian aloittamista {kefotaksiimi 1gm (Claforan®-EIPICO) & Metronidatsoli 500 mg (Flagyl®-rPr)}.

• Kaikki potilaat asetetaan dorsaaliseen litotomiaan
• Anestesiatutkimus tehdään kohdun koon, liikkuvuuden ja vakavien adnexaalisten patologioiden esiintymisen arvioimiseksi.
• Virtsarakon katetri asetetaan tyhjentämään rakko ja tarkkailemaan virtsan eritystä.
• Kohdunkaulan läpi kohdunkaulan läpi kohdun käsittelyä varten kohdun manipulaattori (V care cup®).
• Kirurgi pysyy potilaan vasemmalla puolella, avustaja oikealla puolella ja hankaushoitaja potilaan jalkojen välissä kohdun käsittelyä varten.
• Supranavan syvyyteen tehdään pieni pystysuora viilto, jonka pituus on noin 0,5 cm;
• Suljettua menetelmää käytetään, kun Veress-neula työnnetään pystysuoraan navan yläpuoliseen viiltoon.
• Riippuva pudotustesti tehdään neulan oikean asennon varmistamiseksi kiinnittämällä Veress-neulaan suolaliuoksella täytetty avoin ruisku ja tarkkailemalla tippaa.
• 10 mm:n troakaari työnnetään navan yläviillon kautta ja sitten leikattava laparoskooppi työnnetään navan yläpuolisen aukon kautta.
• CO2-insufflaatio aloitetaan pneumoperitoneumin indusoimiseksi, kunnes paine saavuttaa 20 mmHg, ja lasketaan sen jälkeen 15 mm:iin.
• Kaksi 5 mm:n alemman neljänneksen aputrokaaria asetetaan sivuttain alavatsan valtimoihin suoran laparoskooppisen näön alaisuudessa häpyhiusrajan yläpuolelle.
• Toinen 10 mm:n troakaari asetetaan 3 cm vasemman alemman lisätroaarin yläpuolelle suorassa näkymässä.

Tekniset näkökohdat Lantionontelon perusteellisen tutkimisen jälkeen koko vatsa tutkitaan ennen toimenpiteen aloittamista.

Kohdun koko, myoomien ja liitosten esiintyminen sekä virtsanjohtimien kulku visualisoidaan.

1. Perinteisessä TLH:ssa (kontrolliryhmä): Seuraavat tehdään 1. -Pyöreät nivelsiteet koaguloidaan ja leikataan. 2. -Lisäosien rakenteiden erottaminen kohdun rungosta myöhempää säilytystä tai poistamista varten:

   1. Salpingo-oophorektomia: Infundibulo-lantion nivelside asetetaan vastakkaiseen vetovoimaan, ikkuna luodaan leveän nivelsiteen mediaaliseen lehteen munasarjan verisuonten alapuolelle ja ventraalisesti virtsanjohtimeen, mikä säilyttää suoran visualisoinnin

      virtsanjohdin. Infundibulopelvic nivelside koaguloituu ja jaetaan.

   2. Jos adnexan säilyttämistä suunnitellaan: Munajohtime ja kohdun ja munasarjan nivelside koaguloidaan lähellä kohdun pohjaa ja irrotetaan. Leveän nivelsiteen mediaalinen lehti voidaan viillyttää alas tasolle, joka on juuri vatsassa lantion virtsanjohtimeen nähden, jotta adnexa putoaa pois dissektioalueelta. Toimenpide toistetaan kontralateraalisella puolella 3. -Veren leikkaaminen, tukkiminen ja jakaminen ennen kohdun rungon ekstirpaatiota: (kohdun verisuonten luuranko kohdun kannaksessa, verisuonten koagulaatio virtsanjohtimen tunnistamisen jälkeen) 4. Kardinliidekompleksin leikkaus kolpotomialla ja kohdunkaulan amputaatio emättimen kärjestä.

      5. Näytteen poistaminen. 6. Emättimen mansetin laparoskooppinen sulkeminen.

2. Interventioryhmässä:

Samat vaiheet kuin kontrolliryhmässä, mutta lisävaihe koagulaation ja pyöreän nivelsiteen leikkaamisen jälkeen. Seuraavat vaiheet suoritetaan kohdun valtimon alkuperän saavuttamiseksi sisäisestä suolivaltimosta:

Infundibulopelvic-nivelsiteen posterior ja mediaalinen virtsajohdin tulee ensin tunnistaa. Kirurgi voi tarttua poistuneeseen napavaltimoon etummaisen vatsan seinämässä ja vetää sen sisään. Napavaltimon liike voidaan nähdä munasarjakuopan kohdalla kohtisuorassa virtsanjohtimeen nähden.

Munasarjakuopan vatsakalvo tulee avata virtsanjohtimen yläpuolelle ja napavaltimon jäljennöksen päälle. Virtsanjohdin vedetään sisään mediaalisesti ja napavaltimon leikataan pystysuoraan ja kraniaalisesti. Yleensä tässä vaiheessa tunnistetaan kohdun valtimon alkuperä, joka menee napavaltimon keskikohtaan ja melkein yhdensuuntainen virtsanjohtimen kanssa. Kohdun verisuonet leikataan niiden alkuperästä hypogastrisista verisuonista käyttämällä kiinnityslaitetta, joka viedään 10 mm:n troakaarin läpi. Valtimon leikkaus suoritetaan käyttämällä kahta 5 mm:n kokoista metalliklipsiä yhtäjaksoisesti ja laparoskooppinen kohdunpoisto suoritetaan samoilla vaiheilla kuin tavanomaisella menetelmällä

Leikkauksen jälkeinen hoito:

1. Potilas saa IV-nesteitä ensimmäisten 24 tunnin aikana (3 litraa).
2. Kirkkaan nesteen nauttiminen suun kautta aloitetaan 8 tunnin kuluttua leikkauksesta.
3. Toinen antibioottiannos otetaan 6 tuntia leikkauksen jälkeen samalla hoito-ohjelmalla, jota käytettiin induktiossa.
4. Postoperatiivinen analgesia (NSIDS®)
5. Virtsakatetri poistetaan 24 tunnin kuluttua leikkauksesta.
6. CBC poistetaan 24 tunnin kuluttua leikkauksesta.
7. Näytteelle tehdään histopatologinen tutkimus.
8. Emättimen huuhtelua ja sukuelinten toimintaa ei suositella 3 kuukauden ajan