TLH s předchozím seříznutím děložní tepny v jeho původu oproti konvenčnímu TLH (TLH)

Pacienti budou randomizováni do 2 skupin:

Skupina (A): Ženy, které budou podrobeny konvenční totální laparoskopické hysterektomii Skupina (B): Ženy, které budou podrobeny totální laparoskopické hysterektomii s předchozím přerušením děložní tepny v jejím počátku.

Intraoperační:

Léky před anestezií: Všichni pacienti dostanou intravenózně antibiotika 30 minut před úvodem do anestezie {Cefotaxim 1gm (Claforan®-EIPICO) & Metronidazol 500 mg (Flagyl®-rPr)}.

• Všichni pacienti budou umístěni do dorzální litotomické polohy
• Provede se vyšetření v anestezii, aby se posoudila velikost dělohy, pohyblivost a přítomnost jakékoli makroskopické adnexální patologie.
• K vyprázdnění močového měchýře a ke sledování výdeje moči bude umístěn katétr močového měchýře.
• Děložní manipulátor (V care cup®) bude umístěn skrz děložní hrdlo, aby manipuloval s dělohou.
• Chirurg zůstane na levé straně pacientky, asistent na pravé straně a pečující sestra mezi nohama pacientky pro manipulaci s dělohou.
• Bude proveden malý vertikální řez do hloubky supra umbilicus o délce asi 0,5 cm;
• Bude použita uzavřená metoda, kdy Veressova jehla bude zavedena vertikálně do supra-umbilikální incize.
• Bude proveden test závěsné kapky, aby bylo zajištěno správné umístění jehly připojením otevřené injekční stříkačky naplněné fyziologickým roztokem k jehle Veress a pozorováním kapky.
• Zavedení 10 mm trokaru přes supraumbilikální incizi a poté bude zaveden operační laparoskop přes supraumbilikální port.
• Zahájí se insuflace CO2 k indukci pneumoperitonea, dokud tlak nedosáhne 20 mmHg a poté se sníží na 15 mm.
• Dva 5 mm dolní kvadrantové pomocné trokara budou zavedeny laterálně od dolních epigastrických tepen pod přímým laparoskopickým viděním nad stydkou vlasovou linií.
• Další 10 mm trokar bude vložen 3 cm nad levý dolní pomocný trokar pod přímým viděním.

Technické aspekty Po důkladném prozkoumání pánevní dutiny bude před zahájením procedury prozkoumáno celé břicho.

Bude vizualizována velikost dělohy, přítomnost myomů a adnex a průběh ureterů.

1. V konvenční TLH (kontrolní skupina): Bude provedeno následující: 1. -Kulatá vazy budou koagulována a přeříznuta. 2. - Separace adnexálních struktur z tělíska dělohy pro následnou konzervaci nebo odstranění:

   1. Pro salpingo-ooforektomii: infundibulopelvický vaz bude umístěn na kontralaterální trakci, v mediálním listu širokého vazu bude vytvořeno okénko pod ovariálními cévami a ventrálně k močovodu se zachováním přímé vizualizace

      ureter. Infundibulopelvické vazivo bude koagulováno a rozděleno.

   2. Pokud bude plánováno zachování adnex: Vejcovod a uteroovariální vaz se koagulují v blízkosti děložního fundu a oddělí se. Mediální list širokého vazu může být naříznut až na úroveň těsně ventrální k pánevnímu močovodu, aby adnexa mohla vypadnout z pole disekce. Zákrok se bude opakovat na kontralaterální straně 3. -Preparace, uzávěra a rozdělení krevního zásobení před exstirpací tělíska dělohy: (skeletonizace děložních cév v uterinním isthmu, koagulace cév, po identifikaci ureteru) 4. Transekce komplexu kardinálních vazů s kolpotomií a amputací děložního hrdla z poševního hrotu.

      5. Vyjmutí vzorku. 6. Laparoskopický uzávěr poševní manžety.

2. V intervenční skupině:

Stejné kroky jako v kontrolní skupině, ale s krokem navíc po koagulaci a přeříznutí kulatých vazů. K dosažení počátku děložní tepny z vnitřní kyčelní tepny budou provedeny následující kroky:

Za a mediálním směrem k infundibulopelvickému vazu by měl být nejprve identifikován ureter. Chirurg může uchopit obliterovanou pupeční tepnu na přední břišní stěně a stáhnout ji. Pohyb umbilikální arterie může být viděn ve ovariální jamce kolmé k močovodu.

Pobřišnice ovariální jamky by měla být otevřena nad močovodem a nad impresí pupeční tepny. Ureter bude zatažen mediálně a umbilikální tepna bude disekována vertikálně a kraniálně. Obvykle se v tomto bodě identifikuje původ děložní tepny, která jde mediálně k umbilikální tepně a téměř paralelně s močovodem. Uterinní cévy budou odstřiženy na jejich počátku z hypogastrických cév pomocí aplikátoru klipu, který bude zaveden přes 10mm trokar. seříznutí tepny bude provedeno aplikací dvou 5 mm velkých kovových svorek v kontinuitě a dokončení laparoskopické hysterektomie stejnými kroky jako konvenční metodou

Pooperační péče:

1. Pacient dostane intravenózní tekutiny během prvních 24 hodin (3 litry).
2. Perorální příjem čirých tekutin bude zahájen 8 hodin po operaci.
3. Další dávka antibiotik bude podána 6 hodin po operaci ve stejném režimu jako při indukci.
4. Pooperační analgezie (NSIDS®)
5. Močový katétr bude odstraněn po 24 hodinách po operaci.
6. CBC bude stažena 24 hodin po operaci.
7. Bude provedeno histopatologické vyšetření vzorku.
8. Vaginální výplachy a koitální aktivita se po dobu 3 měsíců nedoporučuje