TLH met voorafgaande clipping van de baarmoederslagader bij de oorsprong Versus conventionele TLH (TLH)

Patiënten worden gerandomiseerd in 2 groepen:

Groep (A): Vrouwen die een conventionele totale laparoscopische hysterectomie zullen ondergaan. Groep (B): Vrouwen die een totale laparoscopische hysterectomie zullen ondergaan waarbij de baarmoederslagader vooraf is doorgesneden.

Intraoperatief:

Pre-anesthesie medicatie: Alle patiënten zullen 30 minuten voor de inductie van de anesthesie intraveneuze antibiotica krijgen {Cefotaxime 1gm (Claforan®-EIPICO) & Metronidazol 500 mg (Flagyl®-rPr)}.

• Alle patiënten worden in de dorsale lithotomiepositie geplaatst
• Onderzoek onder narcose zal worden gedaan om de grootte van de baarmoeder, mobiliteit en de aanwezigheid van eventuele grove adnexale pathologie te beoordelen.
• Er wordt een blaaskatheter geplaatst om de blaas te ledigen en de urineproductie te controleren.
• Een baarmoedermanipulator (V care cup®) wordt door de baarmoederhals geplaatst om de baarmoeder te manipuleren.
• De chirurg blijft aan de linkerkant van de patiënt, de assistent aan de rechterkant en de scrub-verpleegkundige tussen de benen van de patiënt voor baarmoedermanipulatie.
• Er wordt een kleine verticale incisie gemaakt in de diepte van de supra umbilicus van ongeveer 0,5 cm lang;
• De gesloten methode zal worden gebruikt waarbij de Veress-naald verticaal in de supra-umbilicale incisie wordt ingebracht.
• Er wordt een hangende valtest uitgevoerd om te zorgen voor een juiste plaatsing van de naald door een open injectiespuit gevuld met zoutoplossing aan de Veress-naald te bevestigen en de druppel te observeren.
• Inbrengen van een trocart van 10 mm door de supra-umbilicale incisie en vervolgens wordt de operatielaparoscoop ingebracht via de supra-umbilicale poort.
• CO2-insufflatie wordt gestart om pneumoperitoneum te induceren totdat de druk 20 mmHg bereikt en daarna verlaagd tot 15 mm.
• Twee onderste kwadrant-trocars van 5 mm worden lateraal van de inferieure epigastrische slagaders ingebracht onder direct laparoscopisch zicht boven de schaamhaarlijn.
• Een andere trocart van 10 mm wordt onder direct zicht 3 cm boven de onderste trocart linksonder ingebracht.

Technische aspecten Na een grondige verkenning van de bekkenholte wordt de gehele buik onderzocht voordat de ingreep wordt gestart.

De grootte van de baarmoeder, de aanwezigheid van myomen en adnexen en het verloop van de urineleiders worden gevisualiseerd.

1. In conventionele TLH (controlegroep): Het volgende wordt gedaan 1. - Ronde ligamenten worden gecoaguleerd en doorgesneden. 2. Scheiding van de adnexale structuren van het baarmoederlichaam voor later behoud of verwijdering:

   1. Voor salpingo-ovariëctomie: het infundibulopelvische ligament wordt op contralaterale tractie geplaatst, er wordt een venster gecreëerd in het mediale blad van het brede ligament onder de ovariumvaten en ventraal van de ureter, waarbij directe visualisatie van de

      ureter. Het infundibulopelvische ligament wordt gecoaguleerd en verdeeld.

   2. Als behoud van de adnexa wordt gepland: De eileider en het utero-ovariumligament worden dicht bij de baarmoederfundus gecoaguleerd en losgemaakt. Het mediale blad van het brede ligament kan worden ingesneden tot een niveau net ventraal van de bekkenureter om de adnexa uit het dissectieveld te laten vallen. De procedure wordt herhaald aan de contralaterale zijde 3. -Ontleden, afsluiten en verdelen van de bloedtoevoer voorafgaand aan extirpatie van het uteriene corpus: (skeletvorming van de baarmoedervaten bij de baarmoederlandengte, coagulatie van de vaten, na identificatie van de urineleider) 4. Doorsnijding van het kardinale ligamentcomplex met colpotomie en amputatie van de baarmoederhals vanaf de vaginale top.

      5. Het monster verwijderen. 6. Laparoscopische sluiting van de vaginale manchet.

2. In interventiegroep:

Dezelfde stappen als in de controlegroep maar met een extra stap na coagulatie en doorsnijden van de ronde ligamenten. De volgende stappen zullen worden uitgevoerd om de oorsprong van de baarmoederslagader te bereiken vanaf de interne iliacale slagader:

Posterior en mediaal van het infundibulopelvische ligament, moet eerst de ureter worden geïdentificeerd. De chirurg kan de uitgewiste navelstrengslagader bij de voorste buikwand pakken en terugtrekken. De beweging van de navelstrengslagader kan worden waargenomen bij de ovariële fossa loodrecht op de urineleider.

Het peritoneum van de ovariële fossa moet worden geopend boven de ureter en over de afdruk van de navelstrengslagader. De urineleider wordt mediaal teruggetrokken en de navelstrengslagader wordt verticaal en craniaal doorgesneden. Gewoonlijk zal men op dit punt de oorsprong van de baarmoederslagader identificeren, die mediaal van de navelstrengslagader en bijna parallel aan de urineleider loopt. De baarmoedervaten worden aan de oorsprong van de hypogastrische vaten geknipt met behulp van een clipaanbrenger die wordt ingebracht via een trocart van 10 mm. het afknippen van de slagader zal worden uitgevoerd door twee metalen clips van 5 mm in continuïteit aan te brengen en de laparoscopische hysterectomie te voltooien met dezelfde stappen als bij de conventionele methode

Postoperatieve zorg:

1. De patiënt krijgt de eerste 24 uur (3 liter) IV-vloeistoffen.
2. Orale inname van helder vocht wordt 8 uur na de operatie gestart.
3. Zes uur na de operatie krijgt u nog een dosis antibiotica met hetzelfde regime als bij de inductie.
4. Postoperatieve analgesie (NSIDS ®)
5. De urinekatheter wordt 24 uur na de operatie verwijderd.
6. CBC wordt 24 uur na de operatie ingetrokken.
7. Histopathologisch onderzoek van het monster zal worden gedaan.
8. Vaginale douches en coïtale activiteit worden gedurende 3 maanden afgeraden