TLH med tidigare livmoderartärklippning vid dess ursprung kontra konventionella TLH (TLH)

Patienterna kommer att randomiseras i två grupper:

Grupp (A): Kvinnor som kommer att utsättas för konventionell total laparoskopisk hysterektomi Grupp (B): Kvinnor som kommer att utsättas för total laparoskopisk hysterektomi med tidigare livmoderartärklippning vid dess ursprung.

Intraoperativ:

Pre-anestesimediciner: Alla patienter kommer att få intravenös antibiotika 30 minuter före induktion av anestesi {Cefotaxime 1gm (Claforan®-EIPICO) & Metronidazole 500 mg (Flagyl®-rPr)}.

• Alla patienter kommer att placeras i dorsal litotomiposition
• Undersökning under anestesi kommer att göras för att bedöma livmoderns storlek, rörlighet och förekomsten av allvarlig adnexal patologi.
• En blåskateter kommer att placeras för att tömma blåsan och för att övervaka urinproduktionen.
• En livmodermanipulator (V care cup®) kommer att placeras genom livmoderhalsen för att manipulera livmodern.
• Kirurgen kommer att stanna på patientens vänstra sida, assistenten på höger sida och skrubbsköterskan mellan patientens ben för livmodermanipulation.
• Ett litet vertikalt snitt kommer att göras i djupet av supra umbilicus ca 0,5 cm längd;
• Den slutna metoden kommer att användas där Veress-nålen kommer att föras in vertikalt i supra-navelsnittet.
• Hängande dropptest kommer att göras för att säkerställa korrekt nålplacering genom att fästa en öppen spruta fylld med saltlösning på Veress-nålen och observera droppen.
• Införande av 10 mm trokar genom snittet supra navelsträngen och sedan det operationella laparoskopet kommer att föras in genom den övre navelsträngen.
• CO2-inblåsning kommer att startas för att inducera pneumoperitoneum tills trycket nådde 20 mmHg och minskas till 15 mm efteråt.
• Två 5 mm understödjande kvadranttrokarer kommer att införas lateralt till de nedre epigastriska artärerna under direkt laparoskopisk syn ovanför blygdhårsfästet.
• Ytterligare en 10 mm trokar kommer att införas 3 cm ovanför den vänstra nedre bitrokaren under direkt syn.

Tekniska aspekter Efter en grundlig undersökning av bäckenhålan kommer hela buken att undersökas innan ingreppet påbörjas.

Storleken på livmodern, närvaron av myom och adnexa och urinledarnas förlopp kommer att visualiseras.

1. I konventionell TLH (kontrollgrupp): Följande kommer att göras 1. -Runda ligament kommer att koaguleras och skäras. 2. -Separation av adnexalstrukturerna från livmoderkroppen för efterföljande konservering eller avlägsnande:

   1. För salpingo-ooforektomi: det infundibulopelvisa ligamentet kommer att placeras på kontralateral dragkraft, ett fönster kommer att skapas i det mediala bladet av det breda ligamentet under ovariekärlen och ventralt till urinledaren, vilket bibehåller direkt visualisering av

      ureter.Infundibulopelvic ligament kommer att koaguleras och delas.

   2. Om bevarande av adnexa kommer att planeras: Äggledaren och utero-ovarieligamentet kommer att koaguleras nära livmoderfundus och lossna. Det breda ligamentets mediala blad kan snittas ner till en nivå precis ventralt till bäckenuretern för att tillåta adnexa att falla ur dissektionsfältet. Proceduren kommer att upprepas på den kontralaterala sidan 3. -Dissektion, ockludering och delning av blodtillförseln före exstirpation av livmoderkroppen:(skelettisering av livmoderkärlen vid livmodernäset, koagulering av kärlen, efter identifiering av urinledaren) 4. Transektion av kardinalligamentkomplexet med kolpotomi och amputation av livmoderhalsen från vaginalspetsen.

      5. Ta bort provet. 6. Laparoskopisk stängning av slidmanschetten.

2. I interventionsgruppen:

Samma steg som i kontrollgrupp men med extra steg efter koagulering och avskärning av de runda ligamenten. Följande steg kommer att göras för att nå ursprunget till livmoderartären från den inre höftbensartären:

Bakre och mediala till infundibulopelvic ligament, bör urinledaren först identifieras. Kirurgen kan ta tag i den utplånade navelartären vid den främre bukväggen och dra tillbaka den. Rörelsen av navelartären kan ses vid ovarian fossa vinkelrätt mot urinledaren.

Peritoneum av ovariefossa bör öppnas ovanför urinledaren och över avtrycket av navelartären. Urinledaren dras in medialt och navelartären dissekeras vertikalt och kraniellt. Vanligtvis kommer man att identifiera ursprunget till livmoderartären vid denna punkt, som går medialt till navelartären och nästan parallellt med urinledaren. Livmoderkärlen kommer att klippas vid deras ursprung från de hypogastriska kärlen med hjälp av aclip applier som kommer att införas genom 10 mm trokar. klippning av artären kommer att utföras genom applicering av två 5 mm storlek metalliska clips i kontinuitet och avsluta den laparoskopiska hysterektomi med samma steg som den konventionella metoden

Postoperativ vård:

1. Patienten kommer att få IV-vätskor under de första 24 timmarna (3 liter).
2. Oralt intag av klar vätska påbörjas 8 timmar efter operationen.
3. Ytterligare en dos antibiotika kommer att ges 6 timmar efter operationen med samma kur som används vid induktion.
4. Postoperativ analgesi (NSIDS ®)
5. Urinkatetern tas bort efter 24 timmar efter operationen.
6. CBC kommer att dras tillbaka 24 timmar efter operationen.
7. Histopatologisk undersökning av provet kommer att göras.
8. Vaginala duschningar och samverkan kommer att avrådas från i 3 månader