TLH con precedente ritaglio dell'arteria uterina all'origine rispetto a TLH convenzionale (TLH)

I pazienti saranno randomizzati in 2 gruppi:

Gruppo (A): Donne che saranno sottoposte a isterectomia totale laparoscopica convenzionale. Gruppo (B): Donne che saranno sottoposte a isterectomia totale laparoscopica con pregresso taglio dell'arteria uterina all'origine.

Intraoperatorio:

Farmaci pre-anestesia: tutti i pazienti riceveranno antibiotici per via endovenosa 30 minuti prima dell'induzione dell'anestesia {Cefotaxime 1gm (Claforan®-EIPICO) e metronidazolo 500 mg (Flagyl®-rPr)}.

• Tutti i pazienti saranno posizionati nella posizione litotomica dorsale
• Verrà effettuato un esame in anestesia per valutare le dimensioni dell'utero, la mobilità e la presenza di qualsiasi patologia annessiale grossolana.
• Verrà posizionato un catetere vescicale per svuotare la vescica e monitorare la produzione di urina.
• Un manipolatore uterino (V care cup®) verrà posizionato attraverso la cervice per manipolare l'utero.
• Il chirurgo starà sul lato sinistro del paziente, l'assistente sul lato destro e l'infermiere tra le gambe del paziente per la manipolazione uterina.
• Verrà praticata una piccola incisione verticale nella profondità del sopra ombelico di circa 0,5 cm di lunghezza;
• Verrà impiegato il metodo chiuso in cui l'ago di Veress verrà inserito verticalmente nell'incisione sopraombelicale.
• Verrà eseguito il test della caduta sospesa per garantire il corretto posizionamento dell'ago collegando una siringa aperta riempita di soluzione salina all'ago di Veress e osservando la caduta.
• Inserimento di un trocar da 10 mm attraverso l'incisione sopra ombelicale e quindi il laparoscopio operatorio verrà inserito attraverso la porta sopra ombelicale.
• Verrà avviata l'insufflazione di CO2 per indurre il pneumoperitoneo fino a quando la pressione raggiungerà i 20 mmHg e successivamente si ridurrà a 15 mm.
• Due trocar ausiliari del quadrante inferiore di 5 mm verranno inseriti lateralmente alle arterie epigastriche inferiori sotto visione laparoscopica diretta sopra l'attaccatura dei peli pubici.
• Un altro trocar da 10 mm verrà inserito 3 cm sopra il trocar accessorio inferiore sinistro sotto visione diretta.

Aspetti tecnici Dopo un'esplorazione approfondita della cavità pelvica, verrà esaminato l'intero addome prima di iniziare la procedura.

Verranno visualizzate le dimensioni dell'utero, la presenza di miomi e annessi e il decorso degli ureteri.

1. In TLH convenzionale (gruppo di controllo): Verrà eseguito quanto segue 1. -I legamenti rotondi saranno coagulati e tagliati. 2. -Separazione delle strutture annessiali dal corpo uterino per la successiva conservazione o rimozione:

   1. Per la salpingooforectomia: il legamento infundibulopelvico verrà posizionato in trazione controlaterale, verrà creata una finestra nella foglia mediale del legamento largo sotto i vasi ovarici e ventrale rispetto all'uretere, mantenendo la visualizzazione diretta del

      uretere. Il legamento infundibulopelvico sarà coagulato e diviso.

   2. Se sarà pianificata la conservazione degli annessi: La tuba di Falloppio e il legamento utero-ovarico saranno coagulati vicino al fondo uterino e staccati. La foglia mediale del legamento largo può essere incisa fino a un livello appena ventrale rispetto all'uretere pelvico per consentire agli annessi di uscire dal campo di dissezione. La procedura verrà ripetuta sul lato controlaterale 3. -Sezione, occlusione e divisione dell'afflusso di sangue prima dell'estirpazione del corpo uterino: (scheletonizzazione dei vasi uterini all'istmo uterino, coagulazione dei vasi, dopo l'identificazione dell'uretere) 4. Transezione del complesso del legamento cardinale con colpotomia e amputazione della cervice dall'apice vaginale.

      5. Rimozione del campione. 6. Chiusura laparoscopica della cuffia vaginale.

2. Nel gruppo di intervento:

Gli stessi passaggi del gruppo di controllo ma con un passaggio aggiuntivo dopo la coagulazione e il taglio dei legamenti rotondi. Verranno eseguiti i seguenti passaggi per raggiungere l'origine dell'arteria uterina dall'arteria iliaca interna:

Posteriormente e medialmente al legamento infundibulopelvico, deve essere identificato per primo l'uretere. Il chirurgo può afferrare l'arteria ombelicale obliterata dalla parete addominale anteriore e ritrarla. Il movimento dell'arteria ombelicale può essere visto nella fossa ovarica perpendicolare all'uretere.

Il peritoneo della fossa ovarica deve essere aperto sopra l'uretere e sopra l'impronta dell'arteria ombelicale. L'uretere sarà retratto medialmente e l'arteria ombelicale sarà sezionata verticalmente e cranialmente. Solitamente a questo punto si individua l'origine dell'arteria uterina, che va medialmente all'arteria ombelicale e quasi parallela all'uretere. I vasi uterini saranno tagliati all'origine dai vasi ipogastrici utilizzando un applicatore di clip che verrà introdotto attraverso un trocar da 10 mm. il ritaglio dell'arteria verrà eseguito mediante l'applicazione di due clip metalliche da 5 mm in continuità e completerà l'isterectomia laparoscopica con gli stessi passaggi del metodo convenzionale

Assistenza postoperatoria:

1. Il paziente riceverà fluidi IV nelle prime 24 ore (3 litri).
2. L'assunzione di liquidi chiari per via orale inizierà 8 ore dopo l'operazione.
3. Un'altra dose di antibiotici verrà ricevuta 6 ore dopo l'operazione con lo stesso regime utilizzato nell'induzione.
4. Analgesia postoperatoria (NSIDS ®)
5. Il catetere urinario verrà rimosso dopo 24 ore dall'intervento.
6. Il CBC verrà ritirato 24 ore dopo l'operazione.
7. Verrà eseguito l'esame istopatologico del campione.
8. Le docce vaginali e l'attività coitale saranno sconsigliate per 3 mesi