TLH avec coupure antérieure de l'artère utérine à son origine par rapport à la TLH conventionnelle (TLH)

Les patients seront randomisés en 2 groupes :

Groupe (A) : femmes qui seront soumises à une hystérectomie laparoscopique totale conventionnelle Groupe (B) : femmes qui seront soumises à une hystérectomie laparoscopique totale avec coupure préalable de l'artère utérine à son origine.

Peropératoire :

Médicaments pré-anesthésie : tous les patients recevront des antibiotiques par voie intraveineuse 30 minutes avant l'induction de l'anesthésie {céfotaxime 1 gm (Claforan®-EIPICO) et métronidazole 500 mg (Flagyl®-rPr)}.

• Tous les patients seront positionnés en position de lithotomie dorsale
• Un examen sous anesthésie sera effectué pour évaluer la taille de l'utérus, sa mobilité et la présence de toute pathologie annexielle macroscopique.
• Un cathéter vésical sera placé pour vider la vessie et surveiller la production d'urine.
• Un manipulateur utérin (V care cup®) sera placé dans le col de l'utérus pour manipuler l'utérus.
• Le chirurgien restera sur le côté gauche du patient, l'assistant sur le côté droit et l'infirmière de nettoyage entre les jambes du patient pour la manipulation utérine.
• Une petite incision verticale sera pratiquée dans la profondeur du sus-ombilic d'environ 0,5 cm de long ;
• La méthode fermée sera utilisée où l'aiguille de Veress sera insérée verticalement dans l'incision supra-ombilicale.
• Un test de goutte suspendue sera effectué pour garantir le bon placement de l'aiguille en fixant une seringue ouverte remplie de solution saline à l'aiguille de Veress et en observant la goutte.
• Insertion d'un trocart de 10 mm à travers l'incision supra-ombilicale, puis le laparoscope opératoire sera inséré à travers le port supra-ombilical.
• L'insufflation de CO2 sera démarrée pour induire un pneumopéritoine jusqu'à ce que la pression atteigne 20 mmHg et soit ensuite réduite à 15 mm.
• Deux trocarts auxiliaires du quadrant inférieur de 5 mm seront insérés latéralement aux artères épigastriques inférieures sous vision laparoscopique directe au-dessus de la racine des cheveux pubiens.
• Un autre trocart de 10 mm sera inséré à 3 cm au-dessus du trocart ancillaire inférieur gauche sous vision directe.

Aspects techniques Après une exploration approfondie de la cavité pelvienne, l'ensemble de l'abdomen sera examiné avant de commencer l'intervention.

La taille de l'utérus, la présence de myomes, d'annexes et le parcours des uretères seront visualisés.

1. Dans la TLH conventionnelle (groupe contrôle) : Ce qui suit sera fait 1. -Les ligaments ronds seront coagulés et coupés. 2. -Séparation des structures annexielles du corps utérin pour conservation ou élimination ultérieure :

   1. Pour la salpingo-ovariectomie : le ligament infundibulo-pelvien sera placé en traction controlatérale, une fenêtre sera créée dans le feuillet médial du ligament large sous les vaisseaux ovariens et ventrale à l'uretère, maintenant une visualisation directe du

      uretère.Le ligament infundibulopelvien sera coagulé et divisé.

   2. Si la préservation de l'annexe sera prévue : La trompe de Fallope et le ligament utéro-ovarien seront coagulés près du fond utérin et détachés. La feuille médiale du ligament large peut être incisée jusqu'à un niveau juste ventral par rapport à l'uretère pelvien pour permettre à l'annexe de sortir du champ de dissection. La procédure sera répétée du côté controlatéral 3. -Dissection, occlusion et division de l'apport sanguin avant l'extirpation du corps utérin :(squelette des vaisseaux utérins au niveau de l'isthme utérin, coagulation des vaisseaux, après identification de l'uretère) 4. Transection du complexe ligamentaire cardinal avec colpotomie et amputation du col de l'apex vaginal.

      5. Retrait de l'échantillon. 6. Fermeture laparoscopique de la manchette vaginale.

2. En groupe d'intervention :

Les mêmes étapes que dans le groupe témoin mais avec une étape supplémentaire après coagulation et section des ligaments ronds. Les étapes suivantes seront effectuées pour atteindre l'origine de l'artère utérine à partir de l'artère iliaque interne :

En arrière et en dedans du ligament infundibulo-pelvien, l'uretère doit d'abord être identifié. Le chirurgien peut saisir l'artère ombilicale oblitérée au niveau de la paroi abdominale antérieure et la rétracter. Le mouvement de l'artère ombilicale peut être observé au niveau de la fosse ovarienne perpendiculaire à l'uretère.

Le péritoine de la fosse ovarienne doit être ouvert au-dessus de l'uretère et au-dessus de l'empreinte de l'artère ombilicale. L'uretère sera rétracté médialement et l'artère ombilicale sera disséquée verticalement et crânialement. Habituellement, on identifiera l'origine de l'artère utérine à ce point, qui va médialement à l'artère ombilicale et presque parallèle à l'uretère. Les vaisseaux utérins seront clippés à leur origine à partir des vaisseaux hypogastriques à l'aide d'un applicateur clip qui sera introduit par un trocart de 10 mm. le clippage de l'artère sera réalisé par l'application de deux clips métalliques de taille 5 mm en continuité et complétera l'hystérectomie laparoscopique avec les mêmes étapes de la méthode conventionnelle

Soins postopératoires :

1. Le patient recevra des liquides IV dans les 24 premières heures (3 litres).
2. La prise orale de liquide clair commencera 8 heures après l'opération.
3. Une autre dose d'antibiotiques sera reçue 6 heures après l'opération avec le même schéma utilisé lors de l'induction.
4. Analgésie postopératoire (NSIDS ®)
5. La sonde urinaire sera retirée 24 heures après l'opération.
6. Le CBC sera retiré 24h après l'opération.
7. Un examen histopathologique du spécimen sera effectué.
8. Les douches vaginales et l'activité coïtale seront déconseillées pendant 3 mois