TLH mit vorherigem Clipping der Uterusarterie an seinem Ursprung im Vergleich zu herkömmlichem TLH (TLH)

Die Patienten werden in 2 Gruppen randomisiert:

Gruppe (A): Frauen, die einer konventionellen totalen laparoskopischen Hysterektomie unterzogen werden. Gruppe (B): Frauen, die einer totalen laparoskopischen Hysterektomie mit vorherigem Clipping der Uterusarterie an ihrem Ursprung unterzogen werden.

Intraoperativ:

Medikamente vor der Anästhesie: Alle Patienten erhalten intravenös Antibiotika 30 Minuten vor Einleitung der Anästhesie {Cefotaxim 1 g (Claforan®-EIPICO) & Metronidazol 500 mg (Flagyl®-rPr)}.

• Alle Patienten werden in der dorsalen Steinschnittposition positioniert
• Eine Untersuchung unter Anästhesie wird durchgeführt, um die Größe, Beweglichkeit und das Vorhandensein grober Adnexpathologien des Uterus zu beurteilen.
• Ein Blasenkatheter wird gelegt, um die Blase zu entleeren und die Urinausscheidung zu überwachen.
• Ein Uterusmanipulator (V Care Cup®) wird durch den Gebärmutterhals eingeführt, um den Uterus zu manipulieren.
• Der Chirurg bleibt auf der linken Seite der Patientin, der Assistent auf der rechten Seite und die OP-Schwester zwischen den Beinen der Patientin, um die Gebärmutter zu manipulieren.
• Ein kleiner vertikaler Einschnitt wird in die Tiefe des Supranabels von etwa 0,5 cm Länge vorgenommen;
• Die geschlossene Methode wird angewendet, bei der die Veress-Nadel vertikal in die supra-umbilikale Inzision eingeführt wird.
• Um sicherzustellen, dass die Nadel richtig platziert wird, wird ein Falltest durchgeführt, indem eine offene, mit Kochsalzlösung gefüllte Spritze an der Veress-Nadel befestigt und der Tropfen beobachtet wird.
• Einführen eines 10-mm-Trokars durch die Inzision oberhalb des Nabels und anschließendes Einführen des Operations-Laparoskops durch den Port oberhalb des Nabels.
• Die CO2-Insufflation wird gestartet, um ein Pneumoperitoneum zu induzieren, bis der Druck 20 mmHg erreicht und danach auf 15 mm reduziert wird.
• Zwei 5-mm-Trokare für den unteren Quadranten werden seitlich der unteren epigastrischen Arterien unter direkter laparoskopischer Sicht oberhalb der Schamhaargrenze eingeführt.
• Ein weiterer 10-mm-Trokar wird 3 cm über dem linken unteren Hilfstrokar unter direkter Sicht eingeführt.

Technische Aspekte Nach einer gründlichen Erkundung der Beckenhöhle wird vor Beginn des Eingriffs der gesamte Bauch vermessen.

Die Größe des Uterus, das Vorhandensein von Myomen und Adnexe sowie der Verlauf der Harnleiter werden visualisiert.

1. Bei konventioneller TLH (Kontrollgruppe): Folgendes wird durchgeführt: 1. - Runde Bänder werden koaguliert und durchtrennt. 2. -Trennung der Adnexstrukturen vom Corpus uteri zur späteren Konservierung oder Entfernung:

   1. Für die Salpingo-Oophorektomie: Das Ligamentum infundibulopelvine wird auf kontralaterale Traktion gelegt, ein Fenster wird im medialen Blatt des breiten Ligaments unterhalb der Ovarialgefäße und ventral des Harnleiters geschaffen, wobei eine direkte Sicht auf den Harnleiter aufrechterhalten wird

      Harnleiter. Das infundibulopelvine Ligament wird koaguliert und geteilt.

   2. Bei geplantem Erhalt der Adnexe: Eileiter und Ligamentum utero-ovarialis werden dicht am Uterusfundus koaguliert und abgelöst. Das mediale Blatt des breiten Ligaments kann bis zu einer Höhe knapp ventral des Beckenureters eingeschnitten werden, damit die Adnexe aus dem Dissektionsfeld herausfallen können. Der Vorgang wird auf der kontralateralen Seite wiederholt 3. - Präparieren, Okkludieren und Durchtrennen der Blutversorgung vor Exstirpation des Uteruskörpers: (Skelettierung der Uterusgefäße am Isthmus des Uterus, Koagulation der Gefäße, nach Identifikation des Harnleiters) 4. Durchtrennung des Kardinalbandkomplexes mit Kolpotomie und Amputation des Gebärmutterhalses von der Scheidenspitze.

      5. Entfernen der Probe. 6. Laparoskopischer Verschluss der Vaginalmanschette.

2. In der Interventionsgruppe:

Gleiche Schritte wie in der Kontrollgruppe, jedoch mit zusätzlichem Schritt nach Koagulation und Durchtrennung der Rundbänder. Die folgenden Schritte werden durchgeführt, um den Ursprung der Uterusarterie von der A. iliaca interna zu erreichen:

Posterior und medial des Lig. infundibulopelvine sollte zuerst der Ureter identifiziert werden. Der Chirurg kann die obliterierte Nabelarterie an der vorderen Bauchwand greifen und zurückziehen. Die Bewegung der Nabelarterie kann an der Ovarialfossa senkrecht zum Harnleiter gesehen werden.

Das Peritoneum der Fossa ovarialis sollte über dem Ureter und über dem Abdruck der Nabelarterie eröffnet werden. Der Ureter wird nach medial zurückgezogen und die A. umbilicalis vertikal und kranial präpariert. Üblicherweise erkennt man an dieser Stelle den Ursprung der A. uterina, die medial der A. umbilicalis und fast parallel zum Ureter verläuft. Die Uterusgefäße werden an ihrem Ursprung von den hypogastrischen Gefäßen mit einem Clip-Applikator geclippt, der durch einen 10-mm-Trokar eingeführt wird. Das Abschneiden der Arterie wird durch fortlaufendes Anbringen von zwei 5 mm großen Metallclips durchgeführt und die laparoskopische Hysterektomie mit den gleichen Schritten wie bei der herkömmlichen Methode abgeschlossen

Postoperative Versorgung:

1. Der Patient erhält in den ersten 24 Stunden IV-Flüssigkeiten (3 Liter).
2. Mit der Einnahme von oraler klarer Flüssigkeit wird 8 Stunden nach der Operation begonnen.
3. Eine weitere Dosis Antibiotika wird 6 Stunden nach der Operation mit dem gleichen Schema wie bei der Einleitung verabreicht.
4. Postoperative Analgesie (NSIDS®)
5. Der Blasenkatheter wird 24 Stunden nach der Operation entfernt.
6. CBC wird 24 Stunden nach der Operation entfernt.
7. Eine histopathologische Untersuchung der Probe wird durchgeführt.
8. Von Vaginalduschen und Koitus wird für 3 Monate abgeraten