TLH con clipaje previo de la arteria uterina en su origen versus TLH convencional (TLH)

Los pacientes serán aleatorizados en 2 grupos:

Grupo (A): Mujeres que serán sometidas a histerectomía total laparoscópica convencional Grupo (B): Mujeres que serán sometidas a histerectomía total laparoscópica con clipaje previo de la arteria uterina en su origen.

intraoperatorio:

Medicamentos previos a la anestesia: todos los pacientes recibirán antibióticos intravenosos 30 minutos antes de la inducción de la anestesia {cefotaxima 1 g (Claforan®-EIPICO) y metronidazol 500 mg (Flagyl®-rPr)}.

• Todos los pacientes se colocarán en posición de litotomía dorsal.
• Se realizará un examen bajo anestesia para evaluar el tamaño uterino, la movilidad y la presencia de cualquier patología anexial macroscópica.
• Se colocará un catéter vesical para vaciar la vejiga y controlar la producción de orina.
• Se colocará un manipulador uterino (V care cup®) a través del cuello uterino para manipular el útero.
• El cirujano permanecerá del lado izquierdo de la paciente, el asistente del lado derecho y la enfermera instrumentista entre las piernas de la paciente para la manipulación uterina.
• Se realizará una pequeña incisión vertical en la profundidad del supraombligo de unos 0,5 cm de longitud;
• Se empleará el método cerrado donde la aguja de Veress se insertará verticalmente en la incisión supraumbilical.
• Se realizará una prueba de gota colgante para garantizar la colocación adecuada de la aguja conectando una jeringa abierta llena de solución salina a la aguja de Veress y observando la gota.
• Inserción de un trocar de 10 mm a través de la incisión supraumbilical y luego se insertará el laparoscopio operatorio a través del puerto supraumbilical.
• Se iniciará la insuflación de CO2 para inducir el neumoperitoneo hasta que la presión alcance los 20 mmHg y luego se reduzca a 15 mm.
• Se insertarán dos trocares auxiliares de 5 mm en el cuadrante inferior lateral a las arterias epigástricas inferiores bajo visión laparoscópica directa por encima de la línea del vello púbico.
• Se insertará otro trocar de 10 mm 3 cm por encima del trocar auxiliar inferior izquierdo bajo visión directa.

Aspectos técnicos Tras una minuciosa exploración de la cavidad pélvica, se inspeccionará todo el abdomen antes de iniciar el procedimiento.

Se visualizará el tamaño del útero, presencia de miomas y anexos y trayecto de los uréteres.

1. En TLH convencional (grupo control): Se realizará lo siguiente: 1. -Se coagularán y cortarán los ligamentos redondos. 2.-Separación de las estructuras anexiales del cuerpo uterino para su posterior conservación o extracción:

   1. Para salpingo-ooforectomía: se colocará el ligamento infundibulopélvico en tracción contralateral, se creará una ventana en la hoja medial del ligamento ancho por debajo de los vasos ováricos y ventral al uréter, manteniendo la visualización directa del

      uréter. El ligamento infundibulopélvico será coagulado y dividido.

   2. Si se planea la preservación de los anexos: La trompa de Falopio y el ligamento uteroovárico se coagularán cerca del fondo uterino y se separarán. La hoja medial del ligamento ancho se puede incidir hasta un nivel justo ventral al uréter pélvico para permitir que los anexos caigan fuera del campo de disección. El procedimiento se repetirá en el lado contralateral 3. -Disección, oclusión y división del suministro de sangre antes de la extirpación del cuerpo uterino: (esqueletización de los vasos uterinos en el istmo uterino, coagulación de los vasos, después de la identificación del uréter) 4. Transección del complejo del ligamento cardinal con colpotomía y amputación del cuello uterino desde el vértice vaginal.

      5. Extracción de la muestra. 6. Cierre laparoscópico de la cúpula vaginal.

2. En el grupo de intervención:

Los mismos pasos que en el grupo de control pero con un paso extra después de la coagulación y corte de los ligamentos redondos. Se realizarán los siguientes pasos para llegar al origen de la arteria uterina desde la arteria ilíaca interna:

Posterior y medial al ligamento infundibulopélvico, primero debe identificarse el uréter. El cirujano puede agarrar la arteria umbilical obliterada en la pared abdominal anterior y retraerla. El movimiento de la arteria umbilical puede verse en la fosa ovárica perpendicular al uréter.

El peritoneo de la fosa ovárica debe abrirse por encima del uréter y sobre la impresión de la arteria umbilical. El uréter se retraerá medialmente y la arteria umbilical se diseccionará vertical y cranealmente. Por lo general, se identificará el origen de la arteria uterina en este punto, que va medial a la arteria umbilical y casi paralelo al uréter. Los vasos uterinos se cliparán en su origen desde los vasos hipogástricos mediante un aplicador de clips que se introducirá a través de un trocar de 10 mm. se realizará el clipaje de la arteria mediante la aplicación de dos clips metálicos de 5 mm de tamaño en continuidad y se completará la histerectomía laparoscópica con los mismos pasos del método convencional

Cuidados postoperatorios:

1. El paciente recibirá líquidos por vía intravenosa en las primeras 24 horas (3 litros).
2. La ingesta de líquidos claros por vía oral se iniciará 8 horas después de la operación.
3. Se recibirá otra dosis de antibióticos 6 horas después de la operación con el mismo régimen utilizado en la inducción.
4. Analgesia postoperatoria (AINE ®)
5. El catéter urinario se retirará a las 24 horas de la operación.
6. El CBC se retirará 24 horas después de la operación.
7. Se realizará un examen histopatológico de la muestra.
8. Se desaconsejarán las duchas vaginales y la actividad coital durante 3 meses.