TLH med tidligere livmorarterieklipping ved opprinnelsen versus konvensjonell TLH (TLH)

Pasientene vil bli randomisert i 2 grupper:

Gruppe (A): Kvinner som vil bli utsatt for konvensjonell total laparoskopisk hysterektomi Gruppe (B): Kvinner som vil bli utsatt for total laparoskopisk hysterektomi med tidligere uterusarterieklipping ved opprinnelsen.

Intraoperativt:

Pre-anestesi medisiner: Alle pasienter vil få intravenøs antibiotika 30 minutter før induksjon av anestesi {Cefotaxime 1gm (Claforan®-EIPICO) & Metronidazole 500 mg (Flagyl®-rPr)}.

• Alle pasienter vil bli plassert i dorsal litotomiposisjon
• Undersøkelse under anestesi vil bli gjort for å vurdere livmorstørrelse, mobilitet og tilstedeværelse av grov adnexal patologi.
• Et blærekateter vil bli plassert for å tømme blæren og for å overvåke urinproduksjonen.
• En livmormanipulator (V care cup®) vil bli plassert gjennom livmorhalsen for å manipulere livmoren.
• Kirurgen vil holde seg på venstre side av pasienten, assistenten på høyre side og skrubbesykepleieren mellom pasientens ben for livmormanipulasjon.
• Et lite vertikalt snitt vil bli gjort i dybden av supra umbilicus ca. 0,5 cm lengde;
• Den lukkede metoden vil bli brukt der Veress-nålen settes vertikalt inn i supra-navlesnittet.
• Hengende dråpetest vil bli utført for å sikre riktig kanyleplassering ved å feste en åpen sprøyte fylt med saltvann til Veress-nålen og observere dråpen.
• Innføring av 10 mm trokar gjennom supra umbilical-snittet og deretter operasjonslaparoskopet vil settes inn gjennom supra-umbilical-porten.
• CO2-insufflasjon vil bli startet for å indusere pneumoperitoneum til trykket nådde 20 mmHg og reduseres til 15 mm etterpå.
• To hjelpetrokarer på 5 mm nedre kvadrant vil bli satt inn lateralt til de nedre epigastriske arteriene under direkte laparoskopisk syn over kjønnshårlinjen.
• En annen 10 mm trokar vil bli satt inn 3 cm over venstre nedre hjelpetrokar under direkte syn.

Tekniske aspekter Etter en grundig utforskning av bekkenhulen vil hele magen bli kartlagt før prosedyren startes.

Størrelsen på livmoren, tilstedeværelsen av myomer, og adnexa og forløp av urinledere vil bli visualisert.

1. I konvensjonell TLH (kontrollgruppe): Følgende vil bli gjort 1. -Runde leddbånd vil bli koagulert og kuttet. 2. -Separasjon av adnexalstrukturene fra livmorkroppen for påfølgende konservering eller fjerning:

   1. For salpingo-ooforektomi: infundibulopelvic ligament vil bli plassert på kontralateral trekkraft, et vindu vil bli opprettet i det mediale bladet av det brede ligamentet under ovariekarene og ventralt til urinlederen, og opprettholder direkte visualisering av

      ureter.Infundibulopelvic ligament vil bli koagulert og delt.

   2. Hvis bevaring av adnexa vil bli planlagt: Egglederen og utero-ovarieligamentet vil koaguleres nær livmorfundus og løsne. Medialbladet til det brede ligamentet kan snittes ned til et nivå like ventralt til bekkenureteren for å la adnexa falle ut av disseksjonsfeltet. Prosedyren vil bli gjentatt på den kontralaterale siden 3. -Disseksjon, okkludering og deling av blodtilførselen før ekstirpasjon av livmorkroppen:(skjelettdannelse av livmorkarene ved uterin isthmus, koagulering av karene, etter identifikasjon av urinlederen) 4. Transeksjon av kardinalligamentkomplekset med kolpotomi og amputasjon av livmorhalsen fra vaginal apex.

      5. Fjerning av prøven. 6. Laparoskopisk lukking av skjedemansjetten.

2. I intervensjonsgruppe:

Samme steg som i kontrollgruppe men med ekstra steg etter koagulering og kutting av de runde leddbåndene. Følgende trinn vil bli gjort for å nå opprinnelsen til livmorarterie fra indre iliaca arterie:

Posterior og medial for infundibulopelvic ligament, bør urinlederen først identifiseres. Kirurgen kan ta tak i den utslettede navlearterien ved den fremre bukveggen og trekke den tilbake. Bevegelsen av navlearterien kan sees ved ovariefossa vinkelrett på urinlederen.

Peritoneum av ovariefossa bør åpnes over urinlederen og over inntrykket av navlearterien. Urinlederen vil trekkes tilbake medialt og navlearterien vil bli dissekert vertikalt og kranialt. Vanligvis vil man identifisere opprinnelsen til livmorarterien på dette punktet, som går medialt til navlearterien og nesten parallelt med urinlederen. Livmorkarene vil bli klippet ved utspringet fra de hypogastriske karene ved hjelp av aclip-applier som vil bli introdusert gjennom 10 mm trokar. klipping av arterien vil bli utført ved påføring av to 5 mm størrelse metallklemmer i kontinuitet og fullføre den laparoskopiske hysterektomien med de samme trinnene som den konvensjonelle metoden

Postoperativ behandling:

1. Pasienten vil få intravenøs væske i løpet av de første 24 timene (3 liter).
2. Oralt inntak av klarvæske vil bli startet 8 timer etter operasjonen.
3. En annen dose antibiotika vil bli mottatt 6 timer etter operasjonen med samme kur som brukes i induksjon.
4. Postoperativ analgesi (NSIDS ®)
5. Urinkateteret vil bli fjernet etter 24 timer etter operasjonen.
6. CBC vil bli trukket tilbake 24 timer etter operasjonen.
7. Histopatologisk undersøkelse av prøven vil bli utført.
8. Vaginal dusj og coital aktivitet frarådes i 3 måneder