TLH с предшествующим клипированием маточной артерии у ее начала по сравнению с обычным TLH (TLH)

Пациенты будут рандомизированы на 2 группы:

Группа (А): женщины, которым будет проведена обычная тотальная лапароскопическая гистерэктомия. Группа (В): женщины, которым будет проведена тотальная лапароскопическая гистерэктомия с предварительным клипированием маточной артерии у ее начала.

Интраоперационный:

Препараты перед анестезией: все пациенты будут получать антибиотики внутривенно за 30 минут до индукции анестезии {цефотаксим 1 г (Claforan®-EIPICO) и метронидазол 500 мг (Flagyl®-rPr)}.

• Все пациенты будут располагаться в положении для дорсальной литотомии.
• Осмотр под анестезией будет проводиться для оценки размера матки, подвижности и наличия какой-либо грубой патологии придатков.
• Катетер мочевого пузыря будет установлен для опорожнения мочевого пузыря и контроля диуреза.
• Маточный манипулятор (V care cup®) будет помещен через шейку матки для манипулирования маткой.
• Хирург остается слева от пациентки, ассистент справа, а операционная медсестра между ног пациентки для манипуляций с маткой.
• Будет сделан небольшой вертикальный разрез в глубину над пупком длиной около 0,5 см;
• Будет использоваться закрытый метод, при котором игла Вереша вводится вертикально в надпупочный разрез.
• Чтобы убедиться в правильном размещении иглы, будет проведен тест на подвешивание путем прикрепления открытого шприца, наполненного физиологическим раствором, к игле Вереша и наблюдения за падением.
• Введение 10-мм троакара через надпупочный разрез, после чего операционный лапароскоп вводится через надпупочный порт.
• Инсуффляция CO2 будет начата для создания пневмоперитонеума до тех пор, пока давление не достигнет 20 мм рт.ст., а затем снизится до 15 мм.
• Два 5-мм нижних квадрантных вспомогательных троакара будут введены латеральнее нижних надчревных артерий под прямым лапароскопическим контролем над лобковой линией роста волос.
• Другой троакар диаметром 10 мм будет введен на 3 см выше левого нижнего вспомогательного троакара под визуальным контролем.

Технические аспекты После тщательного исследования полости малого таза перед началом процедуры будет обследована вся брюшная полость.

Будут визуализированы размер матки, наличие миом, придатков и хода мочеточников.

1. В обычной TLH (контрольная группа): Будет сделано следующее: 1. - Круглые связки будут коагулированы и перерезаны. 2. -Отделение придаточных структур от тела матки для последующего сохранения или удаления:

   1. При сальпингоофорэктомии: воронкотазовую связку накладывают на контралатеральную тракцию, в медиальном листке широкой связки ниже сосудов яичника и вентральнее мочеточника создают окно, сохраняя прямую визуализацию

      мочеточник. Воронко-тазовая связка будет коагулирована и разделена.

   2. Если планируется сохранение придатков: маточная труба и маточно-яичниковая связка коагулируются вблизи дна матки и отделяются. Медиальный листок широкой связки можно рассечь до уровня чуть вентральнее тазового мочеточника, чтобы позволить придатку выйти из поля диссекции. Процедура будет повторена на противоположной стороне 3. -Рассечение, окклюзия и разделение кровоснабжения перед экстирпацией тела матки: (скелетирование маточных сосудов на перешейке матки, коагуляция сосудов, после идентификации мочеточника) 4. Перерезка кардинального связочного комплекса с кольпотомией и ампутацией шейки матки от верхушки влагалища.

      5. Удаление образца. 6. Лапароскопическое закрытие влагалищной манжеты.

2. В группе вмешательства:

Те же шаги, что и в контрольной группе, но с дополнительным шагом после коагуляции и рассечения круглых связок. Чтобы добраться до места отхождения маточной артерии от внутренней подвздошной артерии, необходимо выполнить следующие шаги:

Кзади и медиальнее воронко-тазовой связки сначала должен быть идентифицирован мочеточник. Хирург может захватить облитерированную пупочную артерию на передней брюшной стенке и отвести ее. Движение пупочной артерии можно увидеть в ямке яичника перпендикулярно мочеточнику.

Вскрывают брюшину яичниковой ямки над мочеточником и над впадением пупочной артерии. Мочеточник отводят медиально, а пупочную артерию рассекают вертикально и краниально. Обычно в этой точке определяют отхождение маточной артерии, которая идет медиальнее пупочной артерии и почти параллельно мочеточнику. Сосуды матки будут клипированы в месте их отхождения от подчревных сосудов с помощью аппликатора aclip, который будет введен через 10-мм троакар. клипирование артерии будет выполняться путем непрерывного применения двух металлических зажимов размером 5 мм и завершать лапароскопическую гистерэктомию с теми же этапами, что и при обычном методе.

Послеоперационный уход:

1. Пациент будет получать внутривенно жидкости в первые 24 часа (3 литра).
2. Пероральный прием прозрачной жидкости будет начат через 8 часов после операции.
3. Еще одна доза антибиотиков будет введена через 6 часов после операции по той же схеме, что и при индукции.
4. Послеоперационная анальгезия (НПВС ®)
5. Мочевой катетер удаляют через 24 часа после операции.
6. Общий анализ крови будет отозван через 24 часа после операции.
7. Будет проведено гистопатологическое исследование образца.
8. Вагинальный душ и половая активность не рекомендуются в течение 3 месяцев.