TLH com clipagem prévia da artéria uterina em sua origem versus TLH convencional (TLH)

Os pacientes serão randomizados em 2 grupos:

Grupo (A): Mulheres que serão submetidas à Histerectomia Total laparoscópica convencional Grupo (B): Mulheres que serão submetidas à Histerectomia Total laparoscópica com clipagem prévia da artéria uterina em sua origem.

Intraoperatório:

Medicamentos pré-anestésicos: Todos os pacientes receberão antibióticos intravenosos 30 minutos antes da indução da anestesia {Cefotaxima 1gm (Claforan®-EIPICO) & Metronidazol 500 mg (Flagyl®-rPr)}.

• Todos os pacientes serão posicionados na posição de litotomia dorsal
• O exame sob anestesia será feito para avaliar o tamanho uterino, a mobilidade e a presença de qualquer patologia anexial grosseira.
• Um cateter vesical será colocado para esvaziar a bexiga e monitorar a produção de urina.
• Um manipulador uterino (V care cup®) será colocado através do colo do útero para manipular o útero.
• O cirurgião ficará do lado esquerdo da paciente, o auxiliar do lado direito e a instrumentadora entre as pernas da paciente para manipulação uterina.
• Uma pequena incisão vertical será feita na profundidade do supra umbigo com cerca de 0,5 cm de comprimento;
• Será empregado o método fechado onde a agulha de Veress será inserida verticalmente na incisão supra-umbilical.
• O teste de gota pendente será feito para garantir o posicionamento adequado da agulha, conectando uma seringa aberta cheia de solução salina à agulha de Veress e observando a gota.
• Inserção de trocarte de 10 mm através da incisão supra umbilical e, em seguida, o laparoscópio cirúrgico será inserido através da porta supra umbilical.
• A insuflação de CO2 será iniciada para induzir o pneumoperitônio até a pressão atingir 20 mmHg e reduzida para 15 mm depois.
• Dois trocartes auxiliares do quadrante inferior de 5 mm serão inseridos lateralmente às artérias epigástricas inferiores sob visão laparoscópica direta acima da linha dos pêlos púbicos.
• Outro trocarte de 10 mm será inserido 3 cm acima do trocater auxiliar inferior esquerdo sob visão direta.

Aspectos técnicos Após uma exploração minuciosa da cavidade pélvica, todo o abdome será examinado antes de iniciar o procedimento.

O tamanho do útero, presença de miomas, anexos e trajeto dos ureteres serão visualizados.

1. No TLH convencional (grupo de controle): O seguinte será feito 1. - Os ligamentos redondos serão coagulados e cortados. 2. - Separação das estruturas anexiais do corpo uterino para posterior preservação ou remoção:

   1. Para salpingo-ooforectomia: o ligamento infundibulopélvico será colocado em tração contralateral, será criada uma janela na folha medial do ligamento largo abaixo dos vasos ovarianos e ventral ao ureter, mantendo a visualização direta do

      ureter. O ligamento infundibulopélvico será coagulado e dividido.

   2. Se a preservação dos anexos for planejada: A tuba uterina e o ligamento útero-ovariano serão coagulados próximos ao fundo uterino e separados. A folha medial do ligamento largo pode ser incisada até um nível ventral ao ureter pélvico para permitir que os anexos saiam do campo de dissecção. O procedimento será repetido no lado contralateral 3. -Dissecção, oclusão e divisão do suprimento sanguíneo antes da extirpação do corpo uterino: (esqueletização dos vasos uterinos no istmo uterino, coagulação dos vasos, após identificação do ureter) 4. Transecção do complexo ligamentar cardinal com colpotomia e amputação do colo do útero a partir do ápice vaginal.

      5. Remoção da amostra. 6. Fechamento laparoscópico do balonete vaginal.

2. No grupo de intervenção:

Os mesmos passos do grupo de controle, mas com passo extra após a coagulação e corte dos ligamentos redondos. As seguintes etapas serão realizadas para chegar à origem da artéria uterina da artéria ilíaca interna:

Posterior e medial ao ligamento infundibulopélvico, o ureter deve ser identificado primeiro. O cirurgião pode agarrar a artéria umbilical obliterada na parede abdominal anterior e retraí-la. O movimento da artéria umbilical pode ser visto na fossa ovariana perpendicular ao ureter.

O peritônio da fossa ovariana deve ser aberto acima do ureter e sobre a impressão da artéria umbilical. O ureter será retraído medialmente e a artéria umbilical será dissecada vertical e cranialmente. Normalmente, identificar-se-á neste ponto a origem da artéria uterina, que segue medial à artéria umbilical e quase paralela ao ureter. Os vasos uterinos serão clipados em sua origem a partir dos vasos hipogástricos utilizando um aplicador de clip que será introduzido através de trocarte de 10mm. será realizada a clipagem da artéria através da aplicação de dois clipes metálicos de 5 mm em continuidade e finalizada a histerectomia laparoscópica com os mesmos passos do método convencional

Cuidados pós-operatórios:

1. O paciente receberá fluidos IV nas primeiras 24 horas (3 litros).
2. A ingestão oral de líquidos claros será iniciada 8 horas após a operação.
3. Outra dose de antibióticos será recebida 6 horas após a operação com o mesmo esquema usado na indução.
4. Analgesia pós-operatória (NSIDS ®)
5. O cateter urinário será removido após 24 horas após a operação.
6. O hemograma será retirado 24 horas após a operação.
7. O exame histopatológico do espécime será feito.
8. Duchas vaginais e atividade sexual serão desaconselhadas por 3 meses