TLH z wcześniejszym przecięciem tętnicy macicznej w miejscu jej pochodzenia w porównaniu z konwencjonalną TLH (TLH)

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do 2 grup:

Grupa (A): Kobiety, które zostaną poddane konwencjonalnej całkowitej histerektomii laparoskopowej Grupa (B): Kobiety, które zostaną poddane całkowitej histerektomii laparoskopowej z uprzednim przecięciem tętnicy macicznej w miejscu jej odejścia.

śródoperacyjne:

Leki stosowane przed znieczuleniem: Wszyscy pacjenci otrzymają dożylnie antybiotyki 30 minut przed indukcją znieczulenia {cefotaksym 1 g (Claforan®-EIPICO) i metronidazol 500 mg (Flagyl®-rPr)}.

• Wszyscy pacjenci zostaną ułożeni w pozycji litotomii grzbietowej
• Badanie w znieczuleniu zostanie przeprowadzone w celu oceny wielkości macicy, ruchomości i obecności jakiejkolwiek poważnej patologii przydatków.
• Cewnik pęcherza zostanie umieszczony w celu opróżnienia pęcherza i monitorowania wydalania moczu.
• Manipulator macicy (V care cup®) zostanie umieszczony przez szyjkę macicy w celu manipulowania macicą.
• Chirurg pozostanie po lewej stronie pacjenta, asystent po prawej stronie, a pielęgniarka między nogami pacjenta w celu manipulacji macicą.
• Małe pionowe nacięcie zostanie wykonane na głębokości nad pępkiem o długości około 0,5 cm;
• Zastosowana zostanie metoda zamknięta, w której igła Veressa zostanie wprowadzona pionowo w nacięcie nadpępkowe.
• Zostanie przeprowadzony test wiszącej kropli, aby upewnić się, że igła została prawidłowo umieszczona, poprzez podłączenie otwartej strzykawki wypełnionej solą fizjologiczną do igły Veressa i obserwację kropli.
• Wprowadzenie trokaru 10 mm przez nacięcie nadpępkowe, a następnie laparoskop operacyjny przez port nadpępkowy.
• Rozpocznie się insuflacja CO2 w celu wywołania odmy otrzewnowej, aż ciśnienie osiągnie 20 mmHg, a następnie zmniejszy się do 15 mm.
• Dwa pomocnicze trokary dolnego kwadrantu o średnicy 5 mm zostaną wprowadzone bocznie do tętnic nabrzusznych dolnych pod bezpośrednim obrazem laparoskopowym powyżej linii włosów łonowych.
• Kolejny 10-milimetrowy trokar zostanie wprowadzony 3 cm powyżej lewego dolnego pomocniczego trokara pod bezpośrednim widzeniem.

Aspekty techniczne Po dokładnym zbadaniu jamy miednicy, przed przystąpieniem do zabiegu zostanie przebadany cały brzuch.

Zobrazowana zostanie wielkość macicy, obecność mięśniaków i przydatków oraz przebieg moczowodów.

1. W konwencjonalnej TLH (grupa kontrolna): Wykonane zostaną następujące czynności: 1. -Więzadła okrągłe zostaną skoagulowane i przecięte. 2. -Oddzielenie struktur przydatków od trzonu macicy w celu późniejszego zachowania lub usunięcia:

   1. W przypadku resekcji jajników i jajników: więzadło lejkowo-miedniczkowe zostanie umieszczone na wyciągu kontralateralnym, w liściu przyśrodkowym więzadła szerokiego poniżej naczyń jajnikowych i brzusznie od moczowodu zostanie utworzone okienko, z zachowaniem bezpośredniej wizualizacji

      moczowód. Więzadło lejkowo-miedniczkowe zostanie skoagulowane i podzielone.

   2. Jeśli planowane jest zachowanie przydatków: jajowód i więzadło maciczno-jajnikowe zostaną skoagulowane blisko dna macicy i oddzielone. Liść przyśrodkowy więzadła szerokiego można naciąć do poziomu nieco brzusznego od moczowodu miednicy, aby umożliwić wypadnięcie przydatków z pola preparowania. Zabieg powtórzymy po stronie przeciwnej 3. -Preparowanie, zamykanie i dzielenie ukrwienia przed wycięciem trzonu macicy:(szkieletowanie naczyń macicznych w cieśni macicy, koagulacja naczyń, po identyfikacji moczowodu) 4. Przecięcie kompleksu więzadeł kardynalnych z kolpotomią i amputacją szyjki macicy od wierzchołka pochwy.

      5. Wyjmowanie preparatu. 6. Laparoskopowe zamknięcie mankietu dopochwowego.

2. W grupie interwencyjnej:

Te same czynności jak w grupie kontrolnej, ale z dodatkowym krokiem po koagulacji i przecięciu więzadeł obłych. Wykonane zostaną następujące kroki, aby dotrzeć do odejścia tętnicy macicznej od tętnicy biodrowej wewnętrznej:

W tylnej i środkowej części więzadła lejkowo-miedniczkowego należy najpierw zidentyfikować moczowód. Chirurg może chwycić obliterowaną tętnicę pępowinową na przedniej ścianie jamy brzusznej i wycofać ją. Ruch tętnicy pępowinowej można zaobserwować w dole jajnika prostopadle do moczowodu.

Otrzewną dołu jajnika należy otworzyć powyżej moczowodu i nad odciskiem tętnicy pępowinowej. Moczowód zostanie cofnięty przyśrodkowo, a tętnica pępowinowa zostanie rozcięta pionowo i doczaszkowo. Zwykle w tym miejscu można zidentyfikować początek tętnicy macicznej, która biegnie przyśrodkowo do tętnicy pępowinowej i prawie równolegle do moczowodu. Naczynia maciczne zostaną zaciśnięte na ich początku od naczyń podżołądkowych za pomocą aplikatora zaciskowego, który zostanie wprowadzony przez trokar 10 mm. klipsowanie tętnicy zostanie wykonane poprzez zastosowanie dwóch metalowych klipsów o rozmiarze 5 mm w ciągłości i zakończenie histerektomii laparoskopowej tymi samymi krokami co metoda konwencjonalna

Opieka pooperacyjna:

1. Pacjent otrzyma płyny dożylne w ciągu pierwszych 24 godzin (3 litry).
2. Doustne przyjmowanie klarownych płynów rozpocznie się 8 godzin po operacji.
3. Kolejna dawka antybiotyków zostanie podana 6 godzin po operacji z tym samym schematem, który zastosowano przy indukcji.
4. Analgezja pooperacyjna (NSIDS ®)
5. Cewnik moczowy zostanie usunięty po 24 godzinach od operacji.
6. CBC zostanie wycofane 24 godziny po operacji.
7. Zostanie wykonane badanie histopatologiczne wycinka.
8. Irygacje dopochwowe i aktywność seksualna będą odradzane przez 3 miesiące