Leikkauksen rooli potilailla, joilla on koronavirustauti – 19 (COVID-19) liittyvät rintakehän komplikaatiot (SThor-CoV-2)

Vuodelle 2019 on ollut ominaista uuden hengitystieinfektion, nimeltä "vaikea akuutti hengitystieoireyhtymä koronavirus 2" (Sars-CoV-2), nousu. Se on levinnyt nopeasti ympäri maailmaa. Marraskuuhun 2021 mennessä niitä oli yli 252 000 000 vahvistettuja tapauksia ja yli 5 000 000 kuolema maailmanlaajuisesti.

Sen optimaalisen hallinnan ymmärtämiseksi on tehty paljon työtä. Lievä COVID-19-tauti voi aiheuttaa oireita, kuten kuumetta, yskää ja hengenahdistusta sekä väsymystä, lihassärkyä. Silti vakavalle ja kriittiselle sairaustilalle on ominaista dramaattiset ja hengenvaaralliset oireet. Niistä yleisin on keuhkokuume, joka etenee nopeasti akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä (ARDS). Pneumatoceles, parenkymaaliset ilmatäytteiset kystat, näyttävät esiintyvän todennäköisemmin myös COVID-19-potilailla. Toinen kriittinen kohta on veren hyperkoagulaatio, joka johtuu luultavasti verisuonten endoteelisolujen vauriosta, mikä ilmenee laskimo- ja valtimotromboosin ja keuhkoembolian lisääntyneenä ilmaantuvuudena, joka vaatii pitkäkestoista antikoagulanttia profylaktista hoitoa; nämä tilat voivat johtaa odottamattomaan intrapleuraaliseen verenvuotoon. Lisäksi näille potilaille kehittyy usein rinnakkaisinfektioita, jotka johtavat lisäkomplikaatioihin, kuten empyeemaan ja septiseen sokkiin. Yllä mainitut sairaudet vaativat usein kirurgista lähestymistapaa, mutta julkaistujen tietojen perusteella, jotka raportoivat korkeasta varhaisesta leikkauksen jälkeisestä sairastavuudesta ja kuolleisuudesta, monet asiantuntijat neuvoivat alun perin olemaan ohjaamatta COVID-19-potilaita leikkaukseen.

Siksi kysymys on siitä, pitäisikö pelastuskirurginen lähestymistapa aina sulkea pois vai voidaanko sitä harkita, kun se on ainoa jäljellä oleva tehokas vaihtoehto. Vakaiden tietojen ja suositusten puuttuessa tämä on vaativa haaste rintakehäkirurgeille.

Tutkijat ovat koordinoineet monikeskustutkimusta kerätäkseen kokemuksia useista maailmanlaajuisesti suurivolyymeisista rintakehäkirurgiaosastoista. Niiden tavoitteena on tutkia leikkauksen tehokkuutta ja turvallisuutta COVID-19-potilailla, joille kehittyi operatiivista hoitoa vaativia rintakehän komplikaatioita. Niiden ensimmäinen tavoite on arvioida leikkauksen jälkeinen eloonjääminen 30 päivän kohdalla, muita päätepisteitä ovat: postoperatiivisten komplikaatioiden ilmaantuvuus ja ennustetekijät 30 päivän kuolleisuuden ja sairastuvuuden osalta.

Tutkijat ovat suunnitelleet havainnoivan retrospektiivisen kansainvälisen monikeskustutkimuksen, johon on osallistunut yhdeksän kokenutta rintakehäkirurgian osastoa viidessä eri maassa.

Tämä tutkimus on johtokeskuksen tutkimuseettisen toimikunnan hyväksymä ja se on tehty Helsingin julistuksen mukaisesti. Muissa keskuksissa paikallisilta päätutkijoilta on pyydetty hyväksyntää.

Tutkimuspopulaatio koostuu potilaista, joille kehittyi sairaalassa COVID-19-rintakehän komplikaatioita, joita hoidettiin kirurgisesti maaliskuusta 2020 toukokuuhun 2021.

Rintakehän komplikaatioksi määritellään mikä tahansa sairaus, johon liittyy rintakehä suoraan tai epäsuorasti COVID-19:stä, mukaan lukien joko infektioon tiukasti liittyvät sairaudet tai sen hoitoyritysten iatrogeeniset vaikutukset. Mukana on laaja valikoima kirurgisia toimenpiteitä. Potilaita, joille on asetettu rintaputki yksinään, ei oteta mukaan tutkimukseen.

Tiedot kerätään takautuvasti ja syötetään erityiseen salasanalla suojattuun tietokantaan. Demografiset, anamnestiset, kliiniset, kirurgiset ja tuloksiin liittyvät muuttujat johdetaan lääketieteellisistä ja hoitotiedoista, laboratorioraporteista ja radiologisista löydöksistä. Potilaita seurataan kotiutukseen saakka tai 30 päivää leikkauksen jälkeen, jos kotiuttaminen tapahtui aiemmin. Seuranta koostuu poliklinikalla käynnistä, mukaan lukien fyysinen tarkastus ja rintakehän röntgenkuvaus; Pitkään COVID-sairaudesta kotiutetut potilaat, jotka ovat voimassa olevien määräysten mukaisesti kotikaranteenissa, tutkitaan telelääketieteellisesti.

Ensisijainen päätepiste on leikkauksen jälkeinen eloonjääminen 30 päivän kuluttua leikkauksesta. Toissijaiset päätepisteet ovat leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita. Leikkauksen jälkeiset komplikaatiot luokitellaan rintakehän sairastuvuuden ja kuolleisuuden luokitusjärjestelmän mukaan asteesta I (ei tarvetta hoitoon tai interventioon) asteeseen V (johtavat kuolemaan).

Noin 80 koehenkilön tavoiteotoskoko on johdettu eloonjäämisen arvioimiseksi 30 päivää leikkauksen jälkeen tarkkuudella 0,194 (95 %:n luottamusvälin kokonaisleveys) olettaen, että eloonjääminen on 0,77. Potilaiden perusominaisuudet kuvataan mediaaneina (I ja III kvartiili) ja esiintymistiheyksinä (prosentti). Sairaalakuolleisuuden ja kotiutumisen kumulatiivinen ilmaantuvuus arvioidaan Aalen-Johansen-estimaattorilla. Kokonaiskuolleisuus 30 päivän kohdalla saadaan Kaplan-Meierilla ja sitä verrataan ryhmien kesken log-rank-testillä. Kuolemaan kuluvan ajan huomioon ottamiseksi on sovellettu monimuuttujaa Cox-regressiomallia kuolleisuuteen liittyvien muuttujien tunnistamiseksi 30 päivää leikkauksen jälkeen. Monimuuttujalogistista mallia sovelletaan leikkauksen jälkeisiin komplikaatioihin liittyvien muuttujien tunnistamiseen. Malleihin sisältyvät muuttujat ovat kliinisiä parametreja (ikä, sukupuoli, ventilaattorin maksimituki), joihin on lisätty muuttujat, jotka liittyvät korjaamattomien analyysien tuloksiin (munuaisten vajaatoiminta, keuhkoverenpainetauti, infektio-oireiksi luokitellut kirurgisesti hoidetut komplikaatiot (esim. empyema/pneumatoceles) verrattuna muihin (esim. ilmarinta, hemothorax jne.) ja leikkauksen tyyppi). Tulokset esitetään riskisuhteilla (HR) ja todennäköisyyksillä (OR) 95 %:n luottamusvälillä (CI). Tiedot analysoidaan R-ohjelmistolla (versio 4.0.3).