Le rôle de la chirurgie chez les patients atteints de la maladie à coronavirus - 19 (COVID-19) complications thoraciques liées (SThor-CoV-2)

L'année 2019 a été caractérisée par la montée d'une nouvelle infection respiratoire nommée « coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère » (Sars-CoV-2). Il s'est rapidement diffusé dans le monde. En novembre 2021, il y avait plus de 252.000.000 cas confirmés et plus de 5.000.000 décès dans le monde entier.

Des efforts importants ont été déployés pour mieux comprendre sa gestion optimale. Un état bénin de la maladie COVID-19 peut provoquer des symptômes tels que fièvre, toux et essoufflement ainsi que fatigue, douleurs musculaires. Pourtant, les états pathologiques graves et critiques se caractérisent par des symptômes dramatiques et potentiellement mortels. Parmi celles-ci, la plus fréquente est la pneumonie qui évolue rapidement vers le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Les pneumatocèles, des kystes parenchymateux remplis d'air, semblent également survenir plus probablement chez les patients atteints de COVID-19. Le deuxième point critique est l'hypercoagulabilité sanguine, probablement due à une lésion des cellules endothéliales vasculaires, qui se manifeste par une incidence plus élevée de thrombose veineuse et artérielle et d'embolie pulmonaire nécessitant un traitement prophylactique anticoagulant prolongé ; ces conditions peuvent conspirer à des saignements intrapleuraux inattendus. De plus, ces patients développent souvent des co-infections qui entraînent d'autres complications telles que l'empyème et le choc septique. Les conditions ci-dessus nécessitent souvent une approche chirurgicale mais, sur la base de données publiées faisant état d'une morbidité et d'une mortalité postopératoires précoces élevées, de nombreux experts ont initialement déconseillé toute orientation vers la chirurgie chez les patients COVID-19.

Par conséquent, la question est de savoir si l'approche chirurgicale de sauvetage doit toujours être exclue ou pourrait être envisagée lorsqu'elle représente la seule option efficace restante. En l'absence de données solides et de recommandations, il s'agit d'un défi exigeant pour les chirurgiens thoraciques.

Les chercheurs ont coordonné une étude multicentrique pour recueillir l'expérience de plusieurs départements de chirurgie thoracique à volume élevé dans le monde. Leur objectif est d'étudier l'efficacité et la sécurité de la chirurgie chez les patients COVID-19 qui ont développé des complications thoraciques nécessitant une prise en charge chirurgicale. Leur premier objectif est d'estimer la survie postopératoire à 30 jours, les autres critères de jugement sont : l'incidence des complications postopératoires et les facteurs pronostiques de mortalité et de morbidité à 30 jours.

Les investigateurs ont conçu une étude internationale observationnelle rétrospective multicentrique, impliquant neuf services de chirurgie thoracique expérimentés, dans cinq pays différents.

Cette étude a été approuvée par le comité d'éthique de la recherche du centre principal et a été menée conformément à la Déclaration d'Helsinki. Dans les autres centres, les enquêteurs principaux locaux ont été invités à obtenir des approbations.

La population étudiée est constituée de patients ayant développé des complications thoraciques COVID-19 à l'hôpital, pris en charge chirurgicalement de mars 2020 à mai 2021.

Les complications thoraciques sont définies comme toute affection impliquant le thorax, conséquence directe ou indirecte du COVID-19, incluant soit les pathologies strictement liées à l'infection, soit les effets iatrogènes des tentatives thérapeutiques pour la traiter. Une grande variété d'interventions chirurgicales ont été incluses. Les patients ayant subi la pose d'un drain thoracique seul ne sont pas inclus dans l'étude.

Les données sont collectées rétrospectivement et saisies dans une base de données dédiée protégée par un mot de passe. Les variables démographiques, anamnestiques, cliniques, chirurgicales et liées aux résultats sont dérivées des dossiers médicaux et infirmiers, des rapports de laboratoire et des résultats radiologiques. Les patients seront suivis jusqu'à la sortie ou jusqu'à 30 jours après la chirurgie si la sortie a eu lieu avant. Le suivi consiste en une visite à la clinique externe, comprenant un examen physique et une radiographie pulmonaire ; les patients sortis avec un long-COVID, qui sont en quarantaine à domicile, selon la réglementation en vigueur, sont évalués par télémédecine.

Le critère de jugement principal est la survie postopératoire à 30 jours postopératoires. Les critères de jugement secondaires sont les complications postopératoires. Les complications postopératoires sont classées selon le système de classification de la morbidité et de la mortalité thoraciques du grade I (pas besoin de traitement ou d'intervention) au grade V (entraînant la mort).

La taille de l'échantillon cible d'environ 80 sujets a été dérivée afin d'estimer la survie à 30 jours après la chirurgie avec une précision de 0,194 (largeur totale de l'intervalle de confiance à 95 %) en supposant une survie de 0,77. Les caractéristiques de base des patients seront décrites comme médianes (quartiles I et III) et fréquences (pourcentage). L'incidence cumulée de la mortalité hospitalière et des congés sera estimée par l'estimateur d'Aalen-Johansen. La mortalité globale à 30 jours est obtenue par Kaplan-Meier et comparée entre les groupes par le test du log-rank. Afin de tenir compte du délai avant le décès, un modèle de régression multivariable de Cox a été appliqué pour identifier les variables associées à la mortalité 30 jours après la chirurgie. Un modèle logistique multivariable sera appliqué pour identifier les variables associées aux complications post-opératoires. Les variables incluses dans les modèles sont des paramètres cliniques (âge, sexe, assistance ventilatoire maximale) auxquels s'ajoutent les variables associées aux résultats dans les analyses non ajustées (insuffisance rénale, hypertension pulmonaire, complications traitées chirurgicalement classées comme affection infectieuse (ex. empyème/pneumatocèle) par rapport aux autres (par ex. pneumothorax, hémothorax, etc.) et type de chirurgie). Les résultats sont présentés par les rapports de risque (HR) et les rapports de cotes (OR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Les données seront analysées à l'aide du logiciel R (version 4.0.3).