Tämä sivu käännettiin automaattisesti, eikä käännösten tarkkuutta voida taata. Katso englanninkielinen versio lähdetekstiä varten.

Tutkimus, jossa arvioidaan IV L-sitrulliinin tehoa ja turvallisuutta sydän- ja keuhkoputken ohituksen aiheuttaman akuutin keuhkovaurion kliinisten seurausten ehkäisyssä lapsipotilailla, joille tehdään leikkaus synnynnäisten sydänvikojen vuoksi

perjantai 13. syyskuuta 2024 päivittänyt: Asklepion Pharmaceuticals, LLC

Vaiheen III kaksoissokko, satunnaistettu, lumekontrolloitu, monikeskuskliininen tutkimus, jossa arvioidaan suonensisäisen L-sitrulliinin tehoa ja turvallisuutta sydän- ja keuhkoputken ohituksen aiheuttaman akuutin keuhkovaurion kliinisten seurausten ehkäisyssä lapsipotilailla, joille tehdään sikiöleikkaus.

Tämä on satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu, monikeskustutkimus, jossa verrataan L-sitrulliinin tehoa ja turvallisuutta lumelääkkeeseen potilailla, joille tehdään leikkaus synnynnäisten sydänvikojen vuoksi. Hakukelpoiset potilaat, joille korjataan suuri ja rajoittamaton kammioväliseinävika (VSD), osittainen tai täydellinen eteiskammioväliseinävika (AVSD) tai ostium primum eteisväliseinän vaurio (primum ASD), voidaan ottaa mukaan.

Tutkimuksen yleiskatsaus

Yksityiskohtainen kuvaus

Tämä on satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu, monikeskustutkimus, jossa verrataan L-sitrulliinin tehoa ja turvallisuutta lumelääkkeeseen potilailla, joille tehdään leikkaus synnynnäisten sydänvikojen vuoksi. Hakukelpoiset potilaat, joille korjataan suuri ja rajoittamaton kammioväliseinävika (VSD), osittainen tai täydellinen eteiskammioväliseinävika (AVSD) tai ostium primum eteisväliseinän vaurio (primum ASD), voidaan ottaa mukaan.

Jokainen tutkimukseen osallistunut potilas satunnaistetaan saamaan joko L-sitrulliinia tai lumelääkettä kaikissa tutkimuksen aikana. Potilaat saavat:

  1. L-sitrulliinibolus 150 mg/kg tai lumelääke kardiopulmonaalisen ohitusleikkauksen alussa
  2. L-sitrulliinin tai lumelääkkeen lisääminen L-sitrulliinin tai lumelääkkeen vakaan tilan tavoitepitoisuuden ylläpitämiseksi noin 100 μmol/l kardiopulmonaalisen ohituksen aikana
  3. L-sitrulliinibolus 10 mg/kg tai lumelääke 30 minuuttia kardiopulmonaalisen ohitusleikkauksen dekanyloinnin jälkeen, minkä jälkeen välittömästi 9 mg/kg/tunti jatkuva L-sitrulliini-infuusio tai lumelääke 48 tunnin ajan ensimmäisen annoksen jälkeen. Infuusionopeutta säädetään (lääkeinfuusion titraus ylös tai alas), jotta saavutetaan vakaan tilan tavoitepitoisuus 100 µmol/L.

Tutkimuslääke tai lumelääke-infuusio lopetetaan, kun invasiivinen valtimoverenpaineen seuranta lopetetaan tai 48 tunnin kuluttua sen mukaan, kumpi tapahtuu ensin. Potilaita seurataan päivään 28 asti tai heidät kotiutetaan sairaalasta sen mukaan, kumpi tapahtuu ensin. Ennen päivää 28 kotiutuneiden potilaiden loppuarviointi puhelimitse suoritetaan päivänä 28.

Opintotyyppi

Interventio

Ilmoittautuminen (Todellinen)

64

Vaihe

  • Vaihe 3

Yhteystiedot ja paikat

Tässä osiossa on tutkimuksen suorittajien yhteystiedot ja tiedot siitä, missä tämä tutkimus suoritetaan.

Opiskelupaikat

    • Alabama
      • Birmingham, Alabama, Yhdysvallat, 35233
        • Children's of Alabama
    • Colorado
      • Aurora, Colorado, Yhdysvallat, 80045
        • Children's Hospital of Colorado
    • Illinois
      • Chicago, Illinois, Yhdysvallat, 60611-2605
        • Heart Center, Ann & Robert H. Lurie Children's Hospital of Chicago
    • Indiana
      • Indianapolis, Indiana, Yhdysvallat, 46202
        • Riley Hospital for Children at Indiana University Health
    • Missouri
      • Saint Louis, Missouri, Yhdysvallat, 63104
        • Cardinal Glennon Children's Hospital
    • North Carolina
      • Durham, North Carolina, Yhdysvallat, 27710
        • Duke University Medical Center Surgical Office of Clinical Research (SOCR)
    • Ohio
      • Cincinnati, Ohio, Yhdysvallat, 45229
        • Cincinnati Children's Hospital Medical Center
      • Columbus, Ohio, Yhdysvallat, 43215
        • Nationwide Children's Hospital- The Heart Center
    • Washington
      • Seattle, Washington, Yhdysvallat, 98105
        • Seattle Children's Research Institute
    • Wisconsin
      • Madison, Wisconsin, Yhdysvallat, 53792-4108
        • University of Wisconsin-Madison

Osallistumiskriteerit

Tutkijat etsivät ihmisiä, jotka sopivat tiettyyn kuvaukseen, jota kutsutaan kelpoisuuskriteereiksi. Joitakin esimerkkejä näistä kriteereistä ovat henkilön yleinen terveydentila tai aiemmat hoidot.

Kelpoisuusvaatimukset

Opintokelpoiset iät

Ei vanhempi kuin 18 vuotta (Lapsi, Aikuinen)

Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia

Ei

Kuvaus

Sisällyttämiskriteerit:

  • Potilaat, vanhemmat tai lailliset huoltajat, jotka haluavat ja voivat allekirjoittaa tietoisen suostumuksen
  • Mies- ja naispuoliset ≤18-vuotiaat (hedelmällisessä iässä olevat naiset, jotka haluavat harjoittaa hyväksyttävää ehkäisymuotoa)
  • Potilaat, joille tehdään kardiopulmonaalinen ohitusleikkaus suuren ja rajoittamattoman kammioväliseinävaurion, ostium primum/secundum -eteisväliseinävaurion tai osittaisen tai täydellisen atrioventrikulaarisen väliseinän vaurion korjaamiseksi
  • Leikkausta edeltävä kaikukuvaus, joka vahvistaa kardiovaskulaarisen anatomian ja korjattavan vian

Poissulkemiskriteerit:

  • Todisteet keuhkovaltimon tai -laskimon poikkeavuuksista, joita ei käsitellä kirurgisesti. Erityisiä poikkeavuuksia on suljettu pois:

    • merkittävä keuhkovaltimon kapeneminen, jota ei voida korjata kirurgisesti
    • aiempi keuhkovaltimon stentin asennus
    • merkittävä vasemmanpuoleinen AV-venttiilin regurgitaatio, jota ei voida korjata kirurgisesti
    • keuhkolaskimon paluuhäiriöt, joita ei voida korjata kirurgisesti
    • keuhkolaskimostenoosi, jota ei voida korjata kirurgisesti
  • Ennen leikkausta vaaditaan koneellinen ventilaatio tai IV inotrooppinen tuki
  • Kiinteä tai idiopaattinen keuhkoverenpainetauti (ts. Eisenmengerin oireyhtymä) ennen kirurgista korjausta
  • Lääkkeiden käyttö keuhkoverenpainetaudin hoitoon ennen leikkausta
  • Raskaus; Hedelmällisessä iässä olevien seksuaalisesti aktiivisten naisten on oltava valmiita käyttämään hyväksyttävää ehkäisymenetelmää tutkimukseen osallistumisen ajan (esim. suun kautta otettava ehkäisyvalmiste, hormonaalinen implantti, kohdunsisäinen laite)
  • Osallistuminen toiseen kliiniseen tutkimukseen 30 päivän sisällä seulonnasta tai nykyiseen tutkimukseen osallistumisen aikana, mukaan lukien 28 päivän seuranta tutkimuslääkkeen annon jälkeen.
  • Mikä tahansa tilanne, joka tutkijan mielestä saattaa häiritä tutkimuksen tavoitteita

Opintosuunnitelma

Tässä osiossa on tietoja tutkimussuunnitelmasta, mukaan lukien kuinka tutkimus on suunniteltu ja mitä tutkimuksella mitataan.

Miten tutkimus on suunniteltu?

Suunnittelun yksityiskohdat

  • Ensisijainen käyttötarkoitus: Ennaltaehkäisy
  • Jako: Satunnaistettu
  • Inventiomalli: Rinnakkaistehtävä
  • Naamiointi: Nelinkertaistaa

Aseet ja interventiot

Osallistujaryhmä / Arm
Interventio / Hoito
Kokeellinen: Aktiivinen

Potilaat saavat:

  1. L-sitrulliinibolus 150 mg/kg kardiopulmonaalisen ohituksen alussa
  2. L-sitrulliinin lisääminen L-sitrulliinin vakaan tilan tavoitepitoisuuden ylläpitämiseksi noin 100 μmol/l kardiopulmonaalisen ohituksen aikana
  3. L-sitrulliinibolus 10 mg/kg 30 minuuttia kardiopulmonaalisen ohitusleikkauksen dekanyloinnin jälkeen, minkä jälkeen välittömästi 9 mg/kg/tunti jatkuva L-sitrulliini-infuusio tai lumelääke 48 tunnin ajan ensimmäisen annoksen jälkeen. Infuusionopeutta säädetään (lääkeinfuusion titraus ylös tai alas), jotta saavutetaan vakaan tilan tavoitepitoisuus 100 μmol/L.

Infuusio keskeytetään, kun invasiivinen valtimoverenpaineen seuranta lopetetaan tai 48 tunnin kuluttua sen mukaan, kumpi tapahtuu ensin.

Suonensisäinen L-sitrulliini annettuna jopa 48 tunnin ajan
Placebo Comparator: Plasebo
Plasmalyte A:ta annettiin samalla aikataululla kuin aktiivista hoitoa saavaa haaraa.
Laskimonsisäinen Plasmalyte A annetaan enintään 48 tunnin ajan

Mitä tutkimuksessa mitataan?

Ensisijaiset tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
Mekaanisen ilmanvaihdon tarve leikkauksen jälkeen
Aikaikkuna: Aika tunteina CPB:stä irrottamisesta kaiken mekaanisen ventilaation, mukaan lukien noninvasiivinen tuki, lopettamiseen tai päivään 28 sen mukaan, kumpi täyttyy ensin
Mekaaninen ventilaatio määritellään invasiiviseksi ja ei-invasiiviseksi mekaaniseksi ventilaatioksi, mukaan lukien kaksitasoinen positiivinen hengitysteiden paine (BPAP), jatkuva positiivinen hengitysteiden paine (CPAP).
Aika tunteina CPB:stä irrottamisesta kaiken mekaanisen ventilaation, mukaan lukien noninvasiivinen tuki, lopettamiseen tai päivään 28 sen mukaan, kumpi täyttyy ensin

Toissijaiset tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
Intubaatio
Aikaikkuna: Erotuksesta ohitusvaiheesta intuboinnin lopettamiseen tai päivään 28 sen mukaan, kumpi tulee ensin
Intubaatioajan pituus
Erotuksesta ohitusvaiheesta intuboinnin lopettamiseen tai päivään 28 sen mukaan, kumpi tulee ensin
Varhainen ekstubaatio
Aikaikkuna: Leikkauksen päättymisestä 12 tuntia leikkauksen jälkeen
Ekstubaation taajuus
Leikkauksen päättymisestä 12 tuntia leikkauksen jälkeen
Ylipaineilmanvaihto
Aikaikkuna: Aika tunteina CPB:stä irrottamisesta kaiken ei-invasiivisen mekaanisen ventilaation lopettamiseen tai päivään 28 sen mukaan, kumpi täyttyy ensin
Ei-invasiivisen mekaanisen ilmanvaihdon kesto
Aika tunteina CPB:stä irrottamisesta kaiken ei-invasiivisen mekaanisen ventilaation lopettamiseen tai päivään 28 sen mukaan, kumpi täyttyy ensin
Sairaalahoidon kesto
Aikaikkuna: Leikkauksesta sairaalasta kotiuttamiseen tai päivään 28 sen mukaan, kumpi tapahtuu ensin
Leikkauksen jälkeisten päivien lukumäärä sairaalasta kotiutumiseen
Leikkauksesta sairaalasta kotiuttamiseen tai päivään 28 sen mukaan, kumpi tapahtuu ensin
Inotrooppien käyttö
Aikaikkuna: Mitattu ensimmäisestä käytöstä purkamiseen tai päivään 28 sen mukaan, kumpi täyttyy ensin
Inotroopin käytön kesto (esim. dopamiini, dobutamiini, milrinoni, epinefriini, fenyyliefriini ja/tai norepinefriini).
Mitattu ensimmäisestä käytöstä purkamiseen tai päivään 28 sen mukaan, kumpi täyttyy ensin
Vasodilataattorien käyttö
Aikaikkuna: Mitattu ensimmäisestä käytöstä purkamiseen tai päivään 28 sen mukaan, kumpi täyttyy ensin
Vasodilaattorien (esim. nitroprussidin, nitroglyseriinin ja nikardipiinin) käytön kesto
Mitattu ensimmäisestä käytöstä purkamiseen tai päivään 28 sen mukaan, kumpi täyttyy ensin
Rintaputken sijoituksen kesto
Aikaikkuna: Leikkauksen päättymisestä rintaputken poistamiseen tai päivään 28 sen mukaan, kumpi tapahtuu ensin
Leikkauksen jälkeisen kokonaisajan rintaputkia käytetään
Leikkauksen päättymisestä rintaputken poistamiseen tai päivään 28 sen mukaan, kumpi tapahtuu ensin
Rintaputken tyhjennysmäärä
Aikaikkuna: Rintaputken asettamisen kesto tai päivä 28 sen mukaan, kumpi täyttyy ensin
Rintaputken tyhjennysmäärä (ml)
Rintaputken asettamisen kesto tai päivä 28 sen mukaan, kumpi täyttyy ensin
Hemodynaaminen paraneminen (syke)
Aikaikkuna: 1, 2, 4, 12, 24 ja 48 tuntia annoksen jälkeen
Muutokset sykemittauksissa.
1, 2, 4, 12, 24 ja 48 tuntia annoksen jälkeen
Hemodynaaminen paraneminen (systeeminen valtimoverenpaine)
Aikaikkuna: 1, 2, 4, 12, 24 ja 48 tuntia annoksen jälkeen
Muutokset systeemisissä valtimoiden systolisissa ja diastolisissa verenpainemittauksissa.
1, 2, 4, 12, 24 ja 48 tuntia annoksen jälkeen
Hemodynaaminen parannus (happisaturaatio)
Aikaikkuna: 1, 2, 4, 12, 24 ja 48 tuntia annoksen jälkeen
Muutokset happisaturaatiomittauksissa.
1, 2, 4, 12, 24 ja 48 tuntia annoksen jälkeen
Hemodynaaminen paraneminen (keskuslaskimopaine)
Aikaikkuna: 1, 2, 4, 12, 24 ja 48 tuntia annoksen jälkeen
Muutokset happisaturaatiomittauksissa.
1, 2, 4, 12, 24 ja 48 tuntia annoksen jälkeen
Hemodynaaminen paraneminen (keuhkovaltimopaine)
Aikaikkuna: 1, 2, 4, 12, 24 ja 48 tuntia annoksen jälkeen
Muutokset PAP-mittauksissa (jos saatavilla).
1, 2, 4, 12, 24 ja 48 tuntia annoksen jälkeen
Valtimoveren kaasut (PaO2)
Aikaikkuna: Leikkauksensisäisesti päivään 28
Muutokset PaO2-mittauksissa
Leikkauksensisäisesti päivään 28
Valtimoveren kaasut (PaCO2)
Aikaikkuna: Leikkauksensisäisesti päivään 28
Muutokset PaCO2-mittauksissa
Leikkauksensisäisesti päivään 28
Valtimoveren kaasut (HCO3)
Aikaikkuna: Leikkauksensisäisesti päivään 28
Muutokset HCO3-mittauksissa
Leikkauksensisäisesti päivään 28
Valtimoveren kaasut (pH)
Aikaikkuna: Leikkauksensisäisesti päivään 28
Muutokset pH-mittauksissa
Leikkauksensisäisesti päivään 28
L-sitrulliinin tasot plasmassa PK-PD (altistumisvaste) -suhteen arvioimiseksi
Aikaikkuna: Ennen leikkausta, 6, 12, 24 ja 48 tuntia ensimmäisen annoksen jälkeen
L-sitrulliinin plasmapitoisuuksien mittaus
Ennen leikkausta, 6, 12, 24 ja 48 tuntia ensimmäisen annoksen jälkeen
Terveystaloustiede: koneellinen ilmanvaihto
Aikaikkuna: Koko sairaalahoidon keston aikana tai päivään 28 sen mukaan, kumpi täyttyy ensin
Mitattu päiväkohtaisena kustannuksina ja ilmaistuna lisäkustannuksina saatua laatua mukautettua elinvuotta (QALY) kohti
Koko sairaalahoidon keston aikana tai päivään 28 sen mukaan, kumpi täyttyy ensin
Terveystaloustiede: sairaalahoidon kesto
Aikaikkuna: Koko sairaalahoidon keston aikana tai päivään 28 sen mukaan, kumpi täyttyy ensin
Mitattu sairaalahoidon kokonaiskustannuksina, joka ilmaistaan ​​lisäkustannuksina per saatu laatusovitettu elinvuosi (QALY).
Koko sairaalahoidon keston aikana tai päivään 28 sen mukaan, kumpi täyttyy ensin
Vastoinkäymiset
Aikaikkuna: Ennen leikkausta päivään 28 asti
Haittavaikutusten ja vakavien haittatapahtumien esiintyvyys
Ennen leikkausta päivään 28 asti
Refraktaarisen hypotension esiintyvyys
Aikaikkuna: Leikkauksen päättymisestä 48 tunnin kuluttua ensimmäisestä annoksesta
Koehenkilöiden lukumäärä, joilla on refraktorinen hypotensio. Määritelty > 20 %:n keskimääräisen valtimopaineen laskuksi > 30 minuutin ajan.
Leikkauksen päättymisestä 48 tunnin kuluttua ensimmäisestä annoksesta
Kliiniset laboratorioarvot (veren hemoglobiini ja kokonaisbilirubiini)
Aikaikkuna: Intraoperatiivisesti päivät 1, 2 ja 28
Absoluuttiset arvot sekä absoluuttiset ja prosentuaaliset muutokset lähtötasosta.
Intraoperatiivisesti päivät 1, 2 ja 28
Kliiniset laboratorioarvot (Veren hematokriitti)
Aikaikkuna: Intraoperatiivisesti päivät 1, 2 ja 28
Absoluuttiset arvot sekä absoluuttiset ja prosentuaaliset muutokset lähtötasosta.
Intraoperatiivisesti päivät 1, 2 ja 28
Kliiniset laboratorioarvot (punasolujen määrä)
Aikaikkuna: Intraoperatiivisesti päivät 1, 2 ja 28
Absoluuttiset arvot sekä absoluuttiset ja prosentuaaliset muutokset lähtötasosta.
Intraoperatiivisesti päivät 1, 2 ja 28
Kliiniset laboratorioarvot (valkosolujen määrä)
Aikaikkuna: Intraoperatiivisesti päivät 1, 2 ja 28
Absoluuttiset arvot sekä absoluuttiset ja prosentuaaliset muutokset lähtötasosta.
Intraoperatiivisesti päivät 1, 2 ja 28
Kliiniset laboratorioarvot (verihiutalemäärä)
Aikaikkuna: Intraoperatiivisesti päivät 1, 2 ja 28
Absoluuttiset arvot sekä absoluuttiset ja prosentuaaliset muutokset lähtötasosta.
Intraoperatiivisesti päivät 1, 2 ja 28
Kliiniset laboratorioarvot (veren natrium, kalium, kalsium, magnesium, kloridi)
Aikaikkuna: Intraoperatiivisesti päivät 1, 2 ja 28
Absoluuttiset arvot sekä absoluuttiset ja prosentuaaliset muutokset lähtötasosta.
Intraoperatiivisesti päivät 1, 2 ja 28
Kliiniset laboratorioarvot (veren ureatyppi ja kreatiniini)
Aikaikkuna: Intraoperatiivisesti päivät 1, 2 ja 28
Absoluuttiset arvot sekä absoluuttiset ja prosentuaaliset muutokset lähtötasosta.
Intraoperatiivisesti päivät 1, 2 ja 28
Kliiniset laboratorioarvot (veren alkalinen fosfataasi, aspartaattiaminotransferaasi, alaniiniaminotransferaasi)
Aikaikkuna: Intraoperatiivisesti päivät 1, 2 ja 28
Absoluuttiset arvot sekä absoluuttiset ja prosentuaaliset muutokset lähtötasosta.
Intraoperatiivisesti päivät 1, 2 ja 28
Kliiniset laboratorioarvot (veren laktaattidehydrogenaasi)
Aikaikkuna: Intraoperatiivisesti päivät 1, 2 ja 28
Absoluuttiset arvot sekä absoluuttiset ja prosentuaaliset muutokset lähtötasosta.
Intraoperatiivisesti päivät 1, 2 ja 28
Kliiniset laboratorioarvot (veren aktivoima hyytymisaika)
Aikaikkuna: Intraoperatiivisesti päivät 1, 2 ja 28
Absoluuttiset arvot sekä absoluuttiset ja prosentuaaliset muutokset lähtötasosta.
Intraoperatiivisesti päivät 1, 2 ja 28

Yhteistyökumppanit ja tutkijat

Täältä löydät tähän tutkimukseen osallistuvat ihmiset ja organisaatiot.

Tutkijat

  • Päätutkija: Christopher Mastropietro, MD, FCCM, Riley Hospital for Children at Indiana University Health
  • Opintojohtaja: Gurdyal Kalsi, MD, MFPM, Asklepion Pharmaceuticals, LLC

Opintojen ennätyspäivät

Nämä päivämäärät seuraavat ClinicalTrials.gov-sivustolle lähetettyjen tutkimustietueiden ja yhteenvetojen edistymistä. National Library of Medicine (NLM) tarkistaa tutkimustiedot ja raportoidut tulokset varmistaakseen, että ne täyttävät tietyt laadunvalvontastandardit, ennen kuin ne julkaistaan ​​julkisella verkkosivustolla.

Opi tärkeimmät päivämäärät

Opiskelun aloitus (Todellinen)

Keskiviikko 29. kesäkuuta 2022

Ensisijainen valmistuminen (Todellinen)

Perjantai 10. toukokuuta 2024

Opintojen valmistuminen (Todellinen)

Perjantai 10. toukokuuta 2024

Opintoihin ilmoittautumispäivät

Ensimmäinen lähetetty

Maanantai 24. tammikuuta 2022

Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit

Maanantai 21. helmikuuta 2022

Ensimmäinen Lähetetty (Todellinen)

Keskiviikko 23. helmikuuta 2022

Tutkimustietojen päivitykset

Viimeisin päivitys julkaistu (Todellinen)

Torstai 19. syyskuuta 2024

Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit

Perjantai 13. syyskuuta 2024

Viimeksi vahvistettu

Tiistai 1. elokuuta 2023

Lisää tietoa

Tähän tutkimukseen liittyvät termit

Yksittäisten osallistujien tietojen suunnitelma (IPD)

Aiotko jakaa yksittäisten osallistujien tietoja (IPD)?

PÄÄTTÄMÄTÖN

Lääke- ja laitetiedot, tutkimusasiakirjat

Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää lääkevalmistetta

Joo

Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää laitetuotetta

Ei

Yhdysvalloissa valmistettu ja sieltä viety tuote

Ei

Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .

Tilaa