Sykkeensäädin tietokonetomografiassa sepelvaltimon angiografiassa

Sepelvaltimon tietokonetomografiaangiografia (CCTA) on yksi tärkeimmistä ei-invasiivisista testeistä sepelvaltimotaudin diagnosoinnissa. CCTA:n tiedot voivat tarjota tietoja, kuten sepelvaltimon luumen, verisuonen seinämä, ahtaumaaste ja sepelvaltimoplakin komponentti. Suurin osa CCTA-tutkimuksista edustaa korkeaa negatiivista ennustusarvoa (NPV) noin 93-100 %. Liikeartefaktilla on kuitenkin vaikutusta CCTA:n tulkintaan, varsinkin kun syke (HR) on yli 70 lyöntiä minuutissa (bpm). Siksi HR-vähennys on tarpeen CCTA:lle. Nykyinen suositus ehdottaa sykkeen pienentämistä alle 60 bpm:ssä parhaan laadun CCTA-kuvauksen saavuttamiseksi ja säteilyaltistuksen keston minimoimiseksi käyttämällä joko beetasalpaajia tai ei-dihydropyridiiniä sisältäviä kalsiumkanavasalpaajia. North American Society for Cardiovascular Imaging (NASCI) -suosituksen mukaan vuonna 2016 suun kautta otettava beetasalpaaja ennen CCTA:ta potilaille, joiden syke on > 60 bpm, on suositeltava toimenpide. Suositeltu oraalinen beetasalpaaja on yleensä metoprololi 50-100 mg 1 tunti ennen CCTA:ta. Metoprololin annos ei saa ylittää 400 mg/vrk. Jotkut populaatiot ovat kuitenkin vasta-aiheisia tai joiden on vältettävä beetasalpaajia, kuten hallitsematon obstruktiivinen hengitystiesairaus, potilas, jonka lähtötilanteen verenpaine on < 100 mmHg, jne. Myös monien kliinisten tutkimusten tiedot viittaavat siihen, että edes suuriannoksiset beetasalpaajat eivät pysty hallitsemaan sykettä ennen CCTA:ta joillakin potilailla. Nämä tiedot johtavat vaihtoehtoisiin lääkkeisiin HR:n hallitsemiseksi ennen CCTA:ta.

Aiemmissa kliinisissä tutkimuksissa ei-dihydropyridiinien kalsiumkanavasalpaajien tehokkuus HR:n säätelyssä ennen CCTA:ta verrattuna beetasalpaajiin oli epäselviä. Eräässä tutkimuksessa laskimonsisäinen (IV) diltiatseemi on yhtä tehokas HR:n alentamisessa alle 60 lyöntiin minuutissa kuin suonensisäinen metoprololi. Toisessa tutkimuksessa oraalisen verapamiilin tulos oli huonompi tunti ennen CCTA:ta verrattuna oraaliseen metoprololiin. Metoprololi- ja verapamiiliryhmien populaatiossa esiintyi kuitenkin heterogeenisuutta. FDA:n mukaan välittömän vapautumisen (IR) diltiatseemin vaikutus alkaa nopeammin kuin verapamiilin IR 30 ja 60-120 minuutin kohdalla. Alkuannos diltiatseemia potilaille, joilla on krooninen stabiili sepelvaltimotauti ja supraventrikulaarinen takykardia, on 30–60 mg suun kautta joka 6. tunti, mutta enintään 360 mg/vrk.

Toinen aine, joka alkoi saada enemmän näyttöä HR-hallinnasta, on ivabradiini. Ivabradiinilla on korkea selektiivinen ja inhiboiva ominaisuus If-virtakanavalle, mikä liittyy sinussolmun tahdistimen toimintaan. Siten muut ionivirtakanavat eivät normaalisti puutu asiaan, eikä niillä ole suoraa muuta kardiovaskulaarista vaikutusta. Meta-analyysin perusteella potilaat saivat ivabradiinia saavuttaen merkittävästi tavoitesykearvon vähintään 65 lyöntiä minuutissa enemmän kuin beetasalpaajien ryhmä ennen CCTA:ta (OR 5,02; 95 % CI 3,16-7,98, p < 0,00001, I 2 = 20 %). Nykyisen suosituksen mukaan ivabradiinin annos ei saisi ylittää 15 mg:aa päivässä potilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta ja krooninen stabiili sepelvaltimotauti. Ivabradiini on kuitenkin vasta-aiheinen potilaalla, jolla on eteisvärinä ja/tai sinussolmukesairaus, jotka vaativat muita aineita saavuttaakseen tavoiteHR:n ennen CCTA:ta. Nykytilanteessa ei ole olemassa kliinistä tutkimusta, jossa verrattaisiin beetasalpaajan, ei-dihydropyridiinin kalsiumkanavasalpaajan ja ivabradiinin vaikutusta HR-vähennykseen tavoitteen saavuttamiseksi ennen CCTA:ta.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on verrata potilaiden prosenttiosuutta, jotka saavuttivat tavoitesykkeen < 60 bpm lääkityksen ennen CCTA:ta käyttämällä oraalisia beetasalpaajia, ei-dihydropyridiiniä kalsiumkanavasalpaajia ja ivabradiinia sykkeen alentamiseen. Tutkimuksemme on kaksoissokkoutettu, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa metoprololia käytetään välittömästi vapautuvana beetasalpaajien edustajana kontrolloidulle ryhmälle, välittömästi vapautuvaa diltiatsemia ei-dihydropyridiinin kalsiumkanavasalpaajan ja ivabradiinin edustajana. Sokaisimme sekä tutkijat että potilaat, jotka käyttivät Sirirajin sairaalasta jaettavia kapseloituja lääkkeitä ja jaamme satunnaisesti potilaillemme. Tämän tutkimuksen toissijaisena tavoitteena on verrata sivuvaikutuksia, aikaa HR- ja CCTA-kuvantavoitteen saavuttamiseen käyttämällä 5 pisteen asteikkoa ja modifioitua 15-segmenttiä American College of Cardiology ja American Heart Association (AHA) oraalisen metoprololin välittömän ja diltiaseemin välittömän vapautumisen välillä. ja ivabradiini.