Hartslagcontroller in computertomografie coronaire angiografie

Coronaire computertomografie-angiografie (CCTA) is een van de belangrijkste niet-invasieve tests voor de diagnose van coronaire hartziekte. Informatie van CCTA kan informatie verschaffen zoals kransslagaderlumen, vaatwand, mate van stenose en component van kransslagaderplaque. De meeste onderzoeken naar CCTA vertegenwoordigen een hoge negatief voorspellende waarde (NPV) van ongeveer 93-100%. Bewegingsartefacten hebben echter invloed op de CCTA-interpretatie, vooral wanneer de hartslag (HR) meer dan 70 slagen per minuut (bpm) bedraagt. Daarom is HR-reductiemanoeuvre noodzakelijk voor CCTA. De huidige aanbeveling suggereert HR-verlaging bij <60 slagen per minuut voor de beste kwaliteit van CCTA-beeldvorming en voor een minimale duur van blootstelling aan straling met behulp van bètablokkers of niet-dihydropyridine calciumantagonisten. Volgens de aanbeveling van de North American Society for Cardiovascular Imaging (NASCI) in 2016 is een orale bètablokker voorafgaand aan CCTA bij een patiënt met HR > 60 bpm de voorkeursinterventie. De aanbevolen orale bètablokker is meestal metoprolol 50-100 mg 1 uur voorafgaand aan CCTA. De dosering van metoprolol mag niet hoger zijn dan 400 mg/dag. Er zijn echter populaties die gecontra-indiceerd zijn of die bètablokkers moeten vermijden, zoals ongecontroleerde obstructieve luchtwegaandoening, patiënten met een baseline SBP < 100 mmHg, enz. Ook suggereerden gegevens in veel klinische onderzoeken dat zelfs hooggedoseerde bètablokkers bij sommige patiënten de HR niet kunnen beheersen voorafgaand aan CCTA. Deze stukjes informatie leiden tot alternatieve medicijnen om HR voorafgaand aan CCTA te beheersen.

In eerdere klinische onderzoeken had de effectiviteit van niet-dihydropyridine calciumantagonisten om HR voorafgaand aan CCTA te beheersen in vergelijking met bètablokkers onduidelijke resultaten. In één onderzoek is intraveneus (IV) diltiazem even effectief bij het verlagen van de hartfrequentie tot minder dan 60 slagen per minuut als IV metoprolol. Een andere studie toonde een slechter resultaat van oraal verapamil 1 uur vóór CCTA in vergelijking met oraal metoprolol. Er was echter heterogeniteit in de populatie van metoprolol- en verapamilgroepen. Volgens de FDA heeft diltiazem met onmiddellijke afgifte (IR) een snellere werking dan verapamil IR na respectievelijk 30 en 60-120 minuten. De aanvangsdosis van diltiazem bij patiënten met chronische stabiele coronaire hartziekte en supraventriculaire tachycardie is 30 - 60 mg oraal om de 6 uur en niet hoger dan 360 mg/dag.

Een ander middel dat meer bewijs begon te krijgen in HR-controle is ivabradine. Ivabradine heeft een hoge selectieve en remmende eigenschap voor het If-stroomkanaal dat verband houdt met de activiteit van de sinusknoop-pacemaker. Een ander ionenstroomkanaal raakt dus normaal gesproken niet betrokken en heeft geen direct ander cardiovasculair effect. Uit meta-analyse bleek dat de patiënten die ivabradine kregen significant een doelhartslag bereikten van ten minste 65 spm meer dan de groep met bètablokkers voorafgaand aan CCTA (OR 5,02; 95% BI 3,16-7,98, p < 0,00001, I2 = 20%). Volgens de huidige aanbeveling mag de dosering van ivabradine niet hoger zijn dan 15 mg per dag bij patiënten met hartfalen en chronische stabiele coronaire hartziekte. Ivabradine heeft echter een contra-indicatie bij patiënten met atriumfibrilleren en/of ziekte van de sinusknoop, waarvoor een ander middel nodig is om de doelhartfrequentie te bereiken voorafgaand aan CCTA. In de huidige situatie is er geen klinisch onderzoek om het effect van bètablokkers, niet-dihydropyridine calciumantagonisten en ivabradine op HR-verlaging te vergelijken om het doel vóór CCTA te bereiken.

Het doel van deze studie is om het percentage patiënten te vergelijken dat doelmedicatie voor HR < 60 spm bereikt voorafgaand aan CCTA door gebruik te maken van orale bètablokkers, non-dihydropyridine calciumantagonisten en ivabradine voor HR-verlaging. Onze studie is een dubbelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde studie waarbij Metoprolol met onmiddellijke afgifte wordt gebruikt als vertegenwoordiger van bètablokkers voor de gecontroleerde groep, Diltiazem met onmiddellijke afgifte als vertegenwoordiger van niet-dihydropyridine calciumkanaalblokker en ivabradine. We verblindden zowel onderzoekers als patiënten die ingekapselde medicijnen gebruikten die uit de apotheek van Siriraj werden gedistribueerd en willekeurig aan onze patiënten werden toegewezen. Het secundaire doel van deze studie is het vergelijken van bijwerkingen, tijd om de beoogde HR- en CCTA-beeldkwaliteit te bereiken met behulp van een 5-punts schaal en gemodificeerde 15-segment American College of Cardiology en American Heart Association (AHA) tussen oraal Metoprolol onmiddellijk, Diltiazem onmiddellijk vrijgeven en ivabradine.