Контроллер сердечного ритма в компьютерной томографии Коронарография

Коронарная компьютерная томографическая ангиография (ККТ) является одним из важных неинвазивных методов диагностики ишемической болезни сердца. Информация CCTA может предоставить такую ​​информацию, как просвет коронарной артерии, стенка сосуда, степень стеноза и компонент коронарной артериальной бляшки. Большинство исследований в области CCTA показывают высокую отрицательную прогностическую ценность (NPV) приблизительно 93–100 %. Однако артефакты движения влияют на интерпретацию CCTA, особенно при частоте сердечных сокращений (ЧСС) более 70 ударов в минуту (уд/мин). Следовательно, маневр по снижению ЧСС необходим для КТА. Текущие рекомендации предлагают снижение ЧСС до < 60 ударов в минуту для лучшего качества визуализации CCTA и для минимизации продолжительности облучения с использованием либо бета-блокаторов, либо недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов. Согласно рекомендации Североамериканского общества кардиоваскулярной визуализации (NASCI) от 2016 г., пероральный бета-блокатор перед ККТА у пациентов с ЧСС > 60 ударов в минуту является предпочтительным вмешательством. Рекомендуемым пероральным бета-блокатором обычно является метопролол в дозе 50-100 мг за 1 час до ККТА. Дозировка метопролола не должна превышать 400 мг/сут. Однако есть группы людей, которым противопоказаны бета-блокаторы или которым необходимо избегать их применения, например, пациенты с неконтролируемой обструктивной болезнью дыхательных путей, пациенты с исходным САД < 100 мм рт. ст. и т. д. Кроме того, данные многих клинических испытаний свидетельствуют о том, что даже бета-блокаторы в высоких дозах не могут контролировать ЧСС до целевого значения до ККТА у некоторых пациентов. Эти фрагменты информации приводят к альтернативным препаратам для контроля HR до CCTA.

В предыдущих клинических испытаниях эффективность недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов для контроля ЧСС до ККТА по сравнению с бета-блокаторами давала неясные результаты. В одном исследовании внутривенный (в/в) дилтиазем так же эффективен в снижении ЧСС до целевого уровня менее 60 ударов в минуту, как и в/в метопролол. Другое исследование выявило худший результат перорального приема верапамила за 1 час до ККТА по сравнению с пероральным метопрололом. Однако наблюдалась неоднородность в популяции групп метопролола и верапамила. По данным FDA, дилтиазем с немедленным высвобождением (IR) начинает действовать быстрее, чем верапамил IR, через 30 и 60-120 минут соответственно. Начальная доза дилтиазема у больных с хронической стабильной ИБС и суправентрикулярной тахикардией составляет 30 - 60 мг перорально каждые 6 ч и не превышает 360 мг/сут.

Еще одним препаратом, который начал получать все больше доказательств в отношении контроля ЧСС, является ивабрадин. Ивабрадин обладает высокой селективной и ингибирующей активностью в отношении канала тока If, связанного с активностью кардиостимулятора синусового узла. Таким образом, другой канал ионного тока в норме не вовлекается и не оказывает прямого другого сердечно-сосудистого действия. Согласно метаанализу, пациенты, получавшие ивабрадин, значительно достигли целевого показателя ЧСС, по крайней мере, на 65 уд/мин больше, чем в группе бета-блокаторов до ККТА (ОШ 5,02; 95% ДИ 3,16–7,98, p < 0,00001, I 2 = 20%). В текущих рекомендациях доза ивабрадина не должна превышать 15 мг в сутки у пациентов с сердечной недостаточностью и хронической стабильной болезнью коронарных артерий. Тем не менее, ивабрадин противопоказан пациентам с фибрилляцией предсердий и/или заболеванием синусового узла, которым требуется другой препарат для достижения целевого ЧСС перед ККТА. В текущей ситуации нет клинических испытаний для сравнения эффекта бета-блокатора, недигидропиридинового блокатора кальциевых каналов и ивабрадина в снижении ЧСС для достижения целевого уровня до ККТА.

Целью данного исследования является сравнение процента пациентов, достигших целевого уровня ЧСС < 60 ударов в минуту до проведения ККТА с помощью пероральных бета-блокаторов, недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов и ивабрадина для снижения ЧСС. Наше исследование представляет собой двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование с использованием метопролола немедленного высвобождения в качестве представителя бета-блокаторов для контрольной группы, дилтиазема немедленного высвобождения в качестве представителя недигидропиридинового блокатора кальциевых каналов и ивабрадина. Мы ослепили как исследователей, так и пациентов, используя инкапсулированные препараты, распространяемые из диспансера Siriraj и случайным образом назначаемые нашим пациентам. Вторичной целью этого исследования является сравнение побочных эффектов, времени достижения целевого качества изображения HR и CCTA с использованием 5-балльной шкалы и модифицированной 15-сегментной шкалы Американского колледжа кардиологов и Американской кардиологической ассоциации (AHA) между пероральным метопрололом немедленного действия и дилтиаземом немедленного высвобождения. и ивабрадин.