Kontroler częstości akcji serca w tomografii komputerowej angiografii wieńcowej

Angiografia tomografii komputerowej naczyń wieńcowych (CCTA) jest jednym z ważnych nieinwazyjnych badań w diagnostyce choroby wieńcowej. Informacje CCTA mogą dostarczać informacji, takich jak światło tętnicy wieńcowej, ściana naczynia, stopień zwężenia i skład blaszki miażdżycowej. Większość badań w CCTA charakteryzuje się wysoką ujemną wartością predykcyjną (NPV) wynoszącą około 93-100%. Jednak artefakty ruchowe mają wpływ na interpretację CCTA, zwłaszcza gdy tętno (HR) przekracza 70 uderzeń na minutę (bpm). Dlatego manewr redukcji HR jest konieczny dla CCTA. Aktualne zalecenia sugerują obniżenie HR do < 60 uderzeń na minutę w celu uzyskania najlepszej jakości obrazowania CCTA i zminimalizowania czasu ekspozycji na promieniowanie przy użyciu beta-adrenolityków lub niedihydropirydynowych blokerów kanału wapniowego. Zgodnie z rekomendacją North American Society for Cardiovascular Imaging (NASCI) z 2016 roku preferowaną interwencją jest doustny beta-adrenolityk przed CCTA u pacjenta z HR > 60/min. Zalecanym doustnym beta-blokerem jest zwykle metoprolol w dawce 50-100 mg na godzinę przed CCTA. Dawka metoprololu nie może przekraczać 400 mg/dobę. Istnieją jednak populacje, w których stosowanie beta-blokerów jest przeciwwskazane lub należy ich unikać, takie jak niekontrolowana obturacyjna choroba dróg oddechowych, pacjenci z wyjściowym SBP < 100 mmHg itp. Ponadto dane z wielu badań klinicznych sugerują, że nawet beta-blokery w dużych dawkach nie są w stanie kontrolować HR do celu przed CCTA u niektórych pacjentów. Te informacje prowadzą do alternatywnych leków kontrolujących HR przed CCTA.

We wcześniejszych badaniach klinicznych skuteczność niedihydropirydynowych blokerów kanału wapniowego w kontrolowaniu częstości akcji serca przed CCTA w porównaniu z beta-blokerami dawała niejasne wyniki. W jednym badaniu diltiazem podawany dożylnie jest równie skuteczny w obniżaniu częstości akcji serca do wartości docelowej poniżej 60 uderzeń na minutę, jak metoprolol podany dożylnie. W innym badaniu wykazano gorszy wynik doustnego werapamilu 1 godzinę przed CCTA w porównaniu do doustnego metoprololu. Występowała jednak niejednorodność populacji grup otrzymujących metoprolol i werapamil. Według FDA diltiazem o natychmiastowym uwalnianiu (IR) zaczyna działać szybciej niż werapamil IR odpowiednio po 30 i 60-120 minutach. Dawka początkowa diltiazemu u pacjentów z przewlekłą stabilną chorobą wieńcową i częstoskurczem nadkomorowym wynosi 30-60 mg doustnie co 6 godzin i nie przekracza 360 mg/dobę.

Innym środkiem, który zaczął zdobywać coraz więcej dowodów na kontrolę HR, jest iwabradyna. Iwabradyna ma silne właściwości selektywne i hamujące w stosunku do bieżącego kanału, który jest związany z działaniem stymulatora węzła zatokowego. Tak więc inny kanał prądu jonowego zwykle nie jest zaangażowany i nie ma bezpośredniego innego wpływu na układ sercowo-naczyniowy. Z metaanalizy wynika, że ​​pacjenci otrzymywali iwabradynę, uzyskując istotnie docelowe HR o co najmniej 65 uderzeń na minutę, większe niż w grupie beta-adrenolityków przed CCTA (OR 5,02; 95% CI 3,16-7,98, p < 0,00001, I 2 = 20%). W aktualnych zaleceniach dawka iwabradyny nie powinna przekraczać 15 mg na dobę u pacjentów z niewydolnością serca i przewlekłą stabilną chorobą wieńcową. Jednak iwabradyna jest przeciwwskazana u pacjentów z migotaniem przedsionków i/lub chorobą węzła zatokowego, którzy wymagają innego środka do uzyskania docelowej częstości akcji serca przed wykonaniem CCTA. W obecnej sytuacji nie ma badania klinicznego porównującego wpływ beta-blokera, niedihydropirydynowego blokera kanału wapniowego i iwabradyny na obniżenie częstości akcji serca w celu osiągnięcia celu przed CCTA.

Celem tego badania jest porównanie odsetka pacjentów osiągających docelowe HR < 60 uderzeń na minutę przed podaniem CCTA przy zastosowaniu doustnych beta-adrenolityków, niedihydropirydynowych blokerów kanału wapniowego i iwabradyny w celu obniżenia HR. Nasze badanie jest randomizowanym, kontrolowanym badaniem z podwójnie ślepą próbą, w którym zastosowano metoprolol o natychmiastowym uwalnianiu jako reprezentatywny beta-bloker dla grupy kontrolowanej, diltiazem o natychmiastowym uwalnianiu jako reprezentatywny bloker kanałów wapniowych niebędący dihydropirydyną i iwabradynę. Zaślepiliśmy zarówno badaczy, jak i pacjentów, stosując kapsułkowane leki dystrybuowane z apteki Siriraj i losowo przydzielane naszym pacjentom. Drugim celem tego badania jest porównanie skutków ubocznych, czasu do osiągnięcia docelowej jakości obrazu HR i CCTA przy użyciu 5-punktowej skali i zmodyfikowanej 15-segmentowej American College of Cardiology i American Heart Association (AHA) pomiędzy doustnym Metoprololem o natychmiastowym uwalnianiu, Diltiazemem o natychmiastowym uwalnianiu i iwabradyna.