Controlador de frecuencia cardíaca en angiografía coronaria por tomografía computarizada

La angiografía por tomografía computarizada coronaria (CCTA) es una de las pruebas no invasivas importantes para el diagnóstico de la enfermedad de las arterias coronarias. La información de CCTA puede proporcionar información como la luz de la arteria coronaria, la pared del vaso, el grado de estenosis y el componente de la placa arterial coronaria. La mayoría de los estudios en CCTA representan un alto valor predictivo negativo (NPV) de aproximadamente 93-100 %. Sin embargo, el artefacto de movimiento tiene un impacto en la interpretación de CCTA, especialmente cuando la frecuencia cardíaca (FC) es superior a 70 latidos por minuto (lpm). Por lo tanto, la maniobra de reducción de FC es necesaria para CCTA. La recomendación actual sugiere una reducción de la frecuencia cardíaca a < 60 lpm para una mejor calidad de las imágenes CCTA y para minimizar la duración de la exposición a la radiación usando bloqueadores beta o bloqueadores de los canales de calcio sin dihidropiridina. De acuerdo con la recomendación de la Sociedad Norteamericana de Imágenes Cardiovasculares (NASCI) en 2016, el betabloqueante oral antes de la CCTA en pacientes con FC > 60 lpm es la intervención preferida. El bloqueador beta oral recomendado suele ser metoprolol 50-100 mg 1 hora antes de la CCTA. La dosis de metoprolol no debe exceder los 400 mg/día. Sin embargo, hay poblaciones que están contraindicadas o necesitan evitar los bloqueadores beta, como la enfermedad obstructiva de las vías respiratorias no controlada, pacientes con PAS basal < 100 mmHg, etc. Además, los datos en muchos ensayos clínicos sugirieron que incluso los bloqueadores beta en dosis altas no pueden controlar la FC para alcanzar el objetivo antes de la CCTA en algunos pacientes. Estos datos conducen a fármacos alternativos para controlar los HR antes de la CCTA.

En ensayos clínicos anteriores, la eficacia de los bloqueadores de los canales de calcio sin dihidropiridina para controlar la FC antes de la CCTA en comparación con los bloqueadores beta tuvo resultados poco claros. En un estudio, el diltiazem intravenoso (IV) es tan eficaz en la reducción de la frecuencia cardíaca a menos de 60 lpm como el metoprolol IV. Otro estudio expresó un resultado inferior del verapamilo oral 1 hora antes de la CCTA en comparación con el metoprolol oral. Sin embargo, hubo heterogeneidad en la población de los grupos de metoprolol y verapamilo. Según la FDA, el diltiazem de liberación inmediata (IR) tiene un inicio de acción más rápido que el verapamilo IR a los 30 y 60 a 120 minutos, respectivamente. La dosis inicial de diltiazem en pacientes con enfermedad arterial coronaria crónica estable y taquicardia supraventricular es de 30 a 60 mg por vía oral cada 6 horas y no debe exceder los 360 mg/día.

Otro agente que empieza a tener más evidencia en el control de la FC es la ivabradina. La ivabradina tiene una alta propiedad selectiva e inhibidora del canal de corriente If que se relaciona con la actividad del marcapasos del nódulo sinusal. Por lo tanto, otro canal de corriente de iones normalmente no se involucra y no tiene otro efecto cardiovascular directo. Según el metanálisis, los pacientes que recibieron ivabradina alcanzaron significativamente la frecuencia cardíaca objetivo de al menos 65 lpm más que el grupo de bloqueadores beta antes de la CCTA (OR 5,02; IC del 95 %: 3,16-7,98, p < 0,00001, I 2 = 20 %). En la recomendación actual, la dosis de ivabradina no debe exceder los 15 mg por día en pacientes con insuficiencia cardíaca y enfermedad arterial coronaria crónica estable. Sin embargo, la ivabradina tiene contraindicaciones en pacientes con fibrilación auricular y/o enfermedad del nódulo sinusal, que requieren otro fármaco para alcanzar la FC objetivo antes de la CCTA. En la situación actual, no existe ningún ensayo clínico para comparar el efecto del bloqueador beta, el bloqueador de los canales de calcio no dihidropiridínico y la ivabradina en la reducción de la FC para lograr el objetivo antes de la CCTA.

El objetivo de este estudio es comparar el porcentaje de pacientes que lograron la medicación objetivo de FC < 60 lpm antes de la CCTA mediante el uso de bloqueadores beta orales, bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos e ivabradina para reducir la frecuencia cardíaca. Nuestro estudio es un ensayo controlado aleatorio doble ciego que utiliza metoprolol de liberación inmediata como representante de los bloqueadores beta para el grupo controlado, diltiazem de liberación inmediata como representante del bloqueador de los canales de calcio no dihidropiridínico e ivabradina. Cegamos tanto a los investigadores como a los pacientes que usaban medicamentos encapsulados distribuidos desde el dispensario de Siriraj y asignados al azar a nuestros pacientes. El objetivo secundario de este estudio es comparar los efectos secundarios, el tiempo para lograr la calidad de imagen objetivo de HR y CCTA utilizando una escala de grado de 5 puntos y el American College of Cardiology y la American Heart Association (AHA) de 15 segmentos modificados entre Metoprolol oral inmediato, Diltiazem de liberación inmediata e ivabradina.