Regulátor srdeční frekvence v počítačové tomografii Koronární angiografie

Koronární počítačová tomografická angiografie (CCTA) je jedním z důležitých neinvazivních testů pro diagnostiku onemocnění koronárních tepen. Informace CCTA mohou poskytnout informace, jako je lumen koronární arterie, cévní stěna, stupeň stenózy a složka koronárního arteriálního plaku. Většina studií v CCTA představuje vysokou negativní prediktivní hodnotu (NPV) přibližně 93-100 %. Pohybový artefakt má však vliv na interpretaci CCTA, zvláště když je srdeční frekvence (HR) vyšší než 70 tepů za minutu (bpm). Proto je pro CCTA nezbytný manévr snižování HR. Současné doporučení navrhuje snížení tepové frekvence při < 60 tepů za minutu pro nejlepší kvalitu zobrazení CCTA a pro minimalizaci trvání expozice záření pomocí betablokátorů nebo nedihydropyridinových blokátorů kalciových kanálů. Podle doporučení Severoamerické společnosti pro kardiovaskulární zobrazování (NASCI) z roku 2016 je preferovanou intervencí perorální betablokátor před CCTA u pacientů s HR > 60 tepů/min. Doporučeným perorálním betablokátorem je obvykle metoprolol 50-100 mg 1 hodinu před CCTA. Dávka metoprololu nesmí překročit 400 mg/den. Existují však populace, které jsou kontraindikovány nebo se potřebují vyhnout betablokátorům, jako je nekontrolovaná obstrukční nemoc dýchacích cest, pacient s výchozí hodnotou SBP < 100 mmHg atd. Údaje z mnoha klinických studií také naznačovaly, že ani betablokátory s vysokými dávkami nemohou u některých pacientů kontrolovat HR tak, aby cílily před CCTA. Tyto informace vedou k alternativním lékům ke kontrole HR před CCTA.

V předchozích klinických studiích měla účinnost nedihydropyridinových blokátorů kalciových kanálů na kontrolu HR před CCTA ve srovnání s betablokátory nejasné výsledky. V jedné studii je intravenózní (IV) diltiazem stejně účinný při snižování srdeční frekvence na cílovou hodnotu nižší než 60 tepů za minutu jako intravenózní metoprolol. Jiná studie ukázala horší výsledek perorálního verapamilu 1 hodinu před CCTA ve srovnání s perorálním metoprololem. V populaci skupin metoprololu a verapamilu však byla heterogenita. Podle FDA má diltiazem s okamžitým uvolňováním (IR) nástup účinku rychleji než verapamil IR za 30 a 60-120 minut. Počáteční dávka diltiazemu u pacientů s chronickým stabilním onemocněním koronárních tepen a supraventrikulární tachykardií je 30 - 60 mg perorálně každých 6 hodin a nepřesahuje 360 ​​mg/den.

Další látkou, která začala získávat více důkazů v kontrole HR, je ivabradin. Ivabradin má vysokou selektivní a inhibiční vlastnost vůči If aktuálnímu kanálu, která souvisí s aktivitou kardiostimulátoru sinusového uzlu. Jiný kanál iontového proudu se tedy normálně nezapojuje a nemá přímý jiný kardiovaskulární účinek. Z metaanalýzy vyplývá, že pacienti dostávali ivabradin, kteří významně dosáhli cílové HR alespoň o 65 tepů za minutu více než skupina s betablokátory před CCTA (OR 5,02; 95% CI 3,16-7,98, p < 0,00001, I2 = 20 %). Podle současného doporučení by dávka ivabradinu neměla překročit 15 mg denně u pacientů se srdečním selháním a chronickým stabilním onemocněním koronárních tepen. Ivabradin je však kontraindikován u pacientů s fibrilací síní a/nebo onemocněním sinusových uzlin, které vyžadují jiné činidlo k dosažení cílové HR před CCTA. V současné situaci neexistuje žádná klinická studie, která by srovnávala účinek betablokátoru, nedihydropyridinového blokátoru kalciového kanálu a ivabradinu na snížení HR k dosažení cíle před CCTA.

Cílem této studie je porovnat procento pacientů, kteří dosáhli cílové HR < 60 bpm medikace před CCTA pomocí perorálních betablokátorů, nedihydropyridinového blokátoru kalciového kanálu a ivabradinu ke snížení HR. Naše studie je dvojitě zaslepená randomizovaná kontrolovaná studie využívající metoprolol s okamžitým uvolňováním jako zástupce betablokátorů pro kontrolovanou skupinu, diltiazem s okamžitým uvolňováním jako zástupce nedihydropyridinového blokátoru kalciového kanálu a ivabradin. Zaslepili jsme jak vyšetřovatele, tak pacienty používající zapouzdřené léky distribuované z lékárny Siriraj a náhodně přiřazené našim pacientům. Sekundárním cílem této studie je porovnat vedlejší účinky, dobu k dosažení cílové kvality obrazu HR & CCTA pomocí 5bodové stupnice a upravené 15segmentové American College of Cardiology a American Heart Association (AHA) mezi perorálním metoprololem s okamžitým uvolňováním a Diltiazemem s okamžitým uvolňováním a ivabradin.