- ICH GCP
- Yhdysvaltain kliinisten tutkimusten rekisteri
- Kliininen tutkimus NCT05296265
Phantom-jalkakivun virtuaalitodellisuuden hoidon tehokkuus ja mekanismit
Phantom-jalkakivun virtuaalitodellisuuden hoidon tehokkuus ja mekanismit: henkilökohtainen hoito
Tutkimuksen yleiskatsaus
Tila
Ehdot
Interventio / Hoito
Yksityiskohtainen kuvaus
Lähes 2 miljoonalle ihmiselle Yhdysvalloissa on tehty amputaatio, ja jopa 90 % ihmisistä, joilla on raajan amputaatio, kokee jatkuvan puuttuvan raajan tunteen, ilmiö tunnetaan nimellä "haamuraaja" (Weeks et al., 2010). Lisäksi merkittävä osa henkilöistä, joilla on haamuraaja - joissakin tutkimuksissa jopa 85 % - kokee jatkuvaa ja heikentävää kipua puuttuvassa raajassa, tila tunnetaan phantom raajakipuna (jäljempänä PLP). Vaikka olemassa olevat hoidot tarjoavat joissakin tapauksissa kivunlievitystä, vallitsee laaja yksimielisyys siitä, että nykyiset lähestymistavat eivät tuo helpotusta useimmille PLP-potilaille (Weeks et al., 2010).
Tutkijat saivat äskettäin päätökseen proof-of-concept-tutkimuksen (Ambron et al., 2021), jossa kahdeksalle koehenkilölle, joilla oli polven alapuolella amputaatio (BKA), tehtiin kaksi virtuaalitodellisuuden (VR) PLP-hoitoa. Active VR -hoidossa koehenkilöt pelasivat erilaisia aktiivisia pelejä, jotka vaativat jalkojen liikkeitä, samalla kun he saivat laadukasta visuaalista palautetta puuttuvasta säärestä. Palautetta jalkojen asennosta annettiin sähkömagneettisen järjestelmän kautta, jossa käytettiin jalkaantureita (trackSTAR, Ascension Technologies Inc), ja ohjelma loi kuvan kadonneesta säärestä, joka näkyi ensimmäisen persoonan avatarina. Tämä hoito oli vastakohtana "Distractor"-käsittelylle, jossa osallistujat osallistuivat visuaalisesti mukaansatempaavaan virtuaalitodellisuuteen, joka ei vaatinut jalkojen liikkeitä (Cool!TM). Molemmat hoidot vähensivät merkittävästi kivun voimakkuutta, mutta Active VR -hoitoon liittyi myös kivun häiriöiden, masennuksen ja ahdistuksen väheneminen.
Tämän tutkimuksen erityistavoitteet ovat (i) toistaa aikaisemmat havainnot VR-hoidon tehokkuudesta suuremmassa otoksessa BKA-potilaita; (ii) testata VR-hoitoa potilailla, joilla on polven yläpuolella amputaatio; (iii) verrata Active VR -hoidon tehokkuutta distractor VR -hoitoon PLP:ssä kivun sekä psyykkisen terveyden ja elämänlaadun mittareilla.
Opintotyyppi
Ilmoittautuminen (Todellinen)
Vaihe
- Ei sovellettavissa
Yhteystiedot ja paikat
Opiskelupaikat
-
-
Pennsylvania
-
Elkins Park, Pennsylvania, Yhdysvallat, 19027
- Moss Rehabilitation Research Institute
-
Philadelphia, Pennsylvania, Yhdysvallat, 19104
- University of Pennsylvania
-
-
Washington
-
Seattle, Washington, Yhdysvallat, 98104
- University of Washington-Harborview Medical Center
-
-
Osallistumiskriteerit
Kelpoisuusvaatimukset
Opintokelpoiset iät
Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia
Kuvaus
Sisällyttämiskriteerit:
- Ikä 18-100 vuotta
- Kyky antaa tietoinen suostumus
- Yksipuolinen polven ylä- tai alapuolinen amputaatio yli 3 kuukautta ennen ilmoittautumista
- Kognitiivisen vajaatoiminnan puuttuminen, toiminnallisesti määritelty Montrealin kognitiivisen arvioinnin pistemääräksi 24 tai enemmän
- Kipu keskiarvo edellisen kuukauden ajalta haamuraajassa, joka on arvioitu yli 40:ksi McGill Pain Questionnairen visuaalisella analogisella asteikolla (Melzack, 1987)
Poissulkemiskriteerit:
- Aiempi merkittävä lääketieteellinen tai neurologinen häiriö, kuten aivohalvaus tai keskivaikea tai vakava traumaattinen aivovamma (määritelty toiminnallisesti yli 30 minuutin tajuttomaksi)
- Merkittäviä tai huonosti hallittuja psykiatrisia häiriöitä historiassa
- Nykyinen merkittävä masennus tai ahdistus sairaalan ahdistuneisuus- ja masennusasteikolla (HADS) arvioituna (Zigmond & Snaith, 1983).
- Nykyinen alkoholin tai huumeiden väärinkäyttö, resepti tai muutoin
- Lapsen imetys, raskaana oleva tai aikomus tulla raskaaksi tutkimuksen aikana
Opintosuunnitelma
Miten tutkimus on suunniteltu?
Suunnittelun yksityiskohdat
- Ensisijainen käyttötarkoitus: Hoito
- Jako: Satunnaistettu
- Inventiomalli: Rinnakkaistehtävä
- Naamiointi: Ei mitään (avoin tarra)
Aseet ja interventiot
Osallistujaryhmä / Arm |
Interventio / Hoito |
|---|---|
|
Kokeellinen: Aktiivinen VR-hoito
Aktiiviseen VR-hoitoon määrätyt kohteet aloittavat valitsemalla avatarin, jonka ominaisuuksia, kuten sukupuolta ja ihonväriä, voidaan valita mieltymysten mukaan.
Hoidon aikana he osallistuvat erilaisiin joukkueidemme kehittämiin ja käyttämiin peleihin ja aktiviteetteihin, mukaan lukien potku, koiranruoka, Quest for Fire, shakki, tammi, sudoku ja surffailu Internetissä.
Koehenkilöillä on paljon joustavuutta valita pelejä kiinnostuksen kohteidensa mukaan, mutta heidän on viettävä vähintään 30 minuuttia jokaisessa istunnossa peleissä, jotka vaativat voimakkaita, suuria amplitudisia, amputoidun alaraajan liikkeitä (esim. Quest for Fire, Kick).
Vietetty aika ja sitoutumisen taso mitattuna avatarin liikkeillä tai shakin, tammi, pasianssin, sudokun ja internetissä surffaamisen tapauksessa kunkin osuuden napsautusten määrä kirjataan kullekin toiminnalle mukautetun ohjelmiston avulla.
|
8 kahdesti viikossa 1 tunnin mittaista toimenpidettä; lähtötaso, ennen interventiota; välittömästi toimenpiteen päättymisen jälkeen; 1 viikko toimenpiteen päättymisen jälkeen; 8 viikkoa toimenpiteen päättymisen jälkeen
|
|
Kokeellinen: Distractor VR -hoito
Distractor VR -hoitoon määrätyt koehenkilöt osallistuvat REAL i-Series immersive VR -kokemukseen (REAL-järjestelmä), jonka on useissa tutkimuksissa osoitettu vähentävän kipua, mutta siitä puuttuvat Active VR -hoidon oletetut "aktiiviset ainesosat" (visuaalinen ja kuuloinen palaute) ekstrapoloidun amputoidun raajan liikkeestä).
Kohteet navigoivat miellyttävissä ja rentouttavissa VR-ympäristöissä; he eivät näe vartaloaan mitään eivätkä tee liikkeitä jaloillaan
|
8 kahdesti viikossa 1 tunnin mittaista toimenpidettä; lähtötaso, ennen interventiota; välittömästi toimenpiteen päättymisen jälkeen; 1 viikko toimenpiteen päättymisen jälkeen; 8 viikkoa toimenpiteen päättymisen jälkeen
|
Mitä tutkimuksessa mitataan?
Ensisijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Muutokset kivun voimakkuudessa
Aikaikkuna: ennen jokaista interventiota (8 istuntoa); välittömästi jokaisen toimenpiteen jälkeen (8 istuntoa); lähtötaso, ennen interventiota; välittömästi toimenpiteen päättymisen jälkeen; 1 viikko toimenpiteen päättymisen jälkeen; 8 viikkoa toimenpiteen päättymisen jälkeen
|
Visual Analogue Scale of McGill Short Form Questionnaire (Melzack, 1987); 0 vähimmäispistemäärä - 10 maksimipistemäärä; korkeammat pisteet osoittavat suurempaa kipua (huonompi tulos)
|
ennen jokaista interventiota (8 istuntoa); välittömästi jokaisen toimenpiteen jälkeen (8 istuntoa); lähtötaso, ennen interventiota; välittömästi toimenpiteen päättymisen jälkeen; 1 viikko toimenpiteen päättymisen jälkeen; 8 viikkoa toimenpiteen päättymisen jälkeen
|
|
Muutokset kivun laadussa
Aikaikkuna: lähtötaso, ennen interventiota; välittömästi toimenpiteen päättymisen jälkeen; 1 viikko toimenpiteen päättymisen jälkeen; 8 viikkoa toimenpiteen päättymisen jälkeen
|
McGill Short Form Questionnaire (Melzack, 1987): sarja 4-pisteisiä asteikkoja, jotka arvioivat kivun 15 ominaisuutta (esim. sykkimistä, ampumista, kouristelua jne.).
Se tuottaa erilliset pisteet sensoriselle, affektiiviselle ja kokonaiskivulle (enintään 78 pistettä) ja korreloi vahvasti kyselylomakkeen tunnetun pitkän muodon kanssa.
|
lähtötaso, ennen interventiota; välittömästi toimenpiteen päättymisen jälkeen; 1 viikko toimenpiteen päättymisen jälkeen; 8 viikkoa toimenpiteen päättymisen jälkeen
|
Toissijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Muutokset keskimääräisessä kivussa hoidon jälkeen
Aikaikkuna: jopa 4 viikkoa
|
keskimääräinen kivun voimakkuus edellisen toimenpiteen jälkeen 11 pisteen numeerisella kipuasteikolla; (0 - minimipistemäärä/ei kipua; 10 maksimipistemäärä/kipu niin paha kuin osallistujat voivat kuvitella); korkeammat pisteet osoittavat suurempaa kipua (huonompi tulos)
|
jopa 4 viikkoa
|
Muut tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Muutokset päivittäisessä toiminnassa hoidon jälkeen
Aikaikkuna: lähtötaso, ennen interventiota; välittömästi toimenpiteen päättymisen jälkeen; 1 viikko toimenpiteen päättymisen jälkeen; 8 viikkoa toimenpiteen päättymisen jälkeen
|
Frenchay Activity Index (FAI) (Holbrook et ai., 1983): 1983): asteikko, joka mittaa fyysistä toimintaa ja päivittäistä aktiivisuutta ja jolla on erinomainen luotettavuus elämänlaadun ennustamisessa potilailla, joilla on alaraajan amputaatio (Asono et al., 2008).
0 vähimmäispistemäärä - 45 maksimipistemäärä; korkeammat pisteet osoittavat enemmän päivittäistä toimintaa (parempi tulos).
|
lähtötaso, ennen interventiota; välittömästi toimenpiteen päättymisen jälkeen; 1 viikko toimenpiteen päättymisen jälkeen; 8 viikkoa toimenpiteen päättymisen jälkeen
|
|
Muutokset elämänlaadussa hoidon jälkeen
Aikaikkuna: lähtötaso, ennen interventiota; välittömästi toimenpiteen päättymisen jälkeen; 1 viikko toimenpiteen päättymisen jälkeen; 8 viikkoa toimenpiteen päättymisen jälkeen
|
12-Item Short Form Health Survey (SF-12) (Ware et al., 1996): lyhyt elämänlaadun ja toimintakyvyn mitta, joka on validoitu potilailla, joilla on amputaatio ja PLP (Padovani et al., 2015; Chen et ai., 2012; Pape et ai., 2010).
0 minimipisteet - 100 maksimipisteet.
Korkeammat pisteet osoittavat heikompaa fyysistä ja henkistä terveyttä (huonompi tulos).
|
lähtötaso, ennen interventiota; välittömästi toimenpiteen päättymisen jälkeen; 1 viikko toimenpiteen päättymisen jälkeen; 8 viikkoa toimenpiteen päättymisen jälkeen
|
|
Muutokset kivun häiriöissä hoidon jälkeen
Aikaikkuna: lähtötaso, ennen interventiota; välittömästi toimenpiteen päättymisen jälkeen; 1 viikko toimenpiteen päättymisen jälkeen; 8 viikkoa toimenpiteen päättymisen jälkeen
|
Pain Interference Scale Brief Pain Inventorysta (BPI) (Cleeland & Ryan, 1994): tämä arvioi, missä määrin kipu häiritsee päivittäistä toimintaa käyttämällä 0-10 numeerista arviointiasteikkoa.
0 vähimmäispistemäärä - 10 maksimipistemäärä.
Korkeammat pisteet osoittavat suurempaa kivun häiriötä (huonompi tulos).
|
lähtötaso, ennen interventiota; välittömästi toimenpiteen päättymisen jälkeen; 1 viikko toimenpiteen päättymisen jälkeen; 8 viikkoa toimenpiteen päättymisen jälkeen
|
|
Muutokset masennuksessa ja ahdistuksessa hoidon seurauksena
Aikaikkuna: lähtötaso, ennen interventiota; välittömästi toimenpiteen päättymisen jälkeen; 1 viikko toimenpiteen päättymisen jälkeen; 8 viikkoa toimenpiteen päättymisen jälkeen
|
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (Zigmond & Snaith, 1983): 1983): HADS on 14 kohdan mitta, joka arvioi sekä masennuksen että ahdistuneisuuden oireita.
Sen lisäksi, että HADS antaa erilliset pisteet ahdistukselle ja masennukselle, se tarjoaa myös maailmanlaajuisen negatiivisen vaikutuksen mittarin.
0 vähimmäispistemäärä - 42 maksimipistemäärä.
Korkeammat pisteet osoittavat enemmän masennusta ja ahdistusta (huonompi tulos)
|
lähtötaso, ennen interventiota; välittömästi toimenpiteen päättymisen jälkeen; 1 viikko toimenpiteen päättymisen jälkeen; 8 viikkoa toimenpiteen päättymisen jälkeen
|
|
Muutokset kivussa katastrofaaliset hoidon jälkeen
Aikaikkuna: lähtötaso, ennen interventiota; välittömästi toimenpiteen päättymisen jälkeen; 1 viikko toimenpiteen päättymisen jälkeen; 8 viikkoa toimenpiteen päättymisen jälkeen
|
13-osainen kivun katastrofaalinen asteikko (Sullivan et al., 1995): tämä asteikko tutkii kivun katastrofaalista asteikkoa, joka on liitetty vahvasti kivun vaikeuteen ja vammaisuuteen amputaation jälkeen (Hanley et al., 2004; Whyte & Carroll, 2004; Jensen et al. al., 2002).
0 vähimmäispistemäärä -52; Korkeammat pisteet osoittavat suurempaa taipumusta katastrofaaliseen (huonompi lopputulos)
|
lähtötaso, ennen interventiota; välittömästi toimenpiteen päättymisen jälkeen; 1 viikko toimenpiteen päättymisen jälkeen; 8 viikkoa toimenpiteen päättymisen jälkeen
|
|
Muutokset unettomuudessa hoidon jälkeen
Aikaikkuna: lähtötaso, ennen interventiota; välittömästi toimenpiteen päättymisen jälkeen; 1 viikko toimenpiteen päättymisen jälkeen; 8 viikkoa toimenpiteen päättymisen jälkeen
|
Unettomuuden vakavuusindeksi (Bastien et al., 2001): tämä on 7-pisteinen asteikko, joka mittaa unettomuutta, joka on PLP:hen liittyvä oire (Durmus et al., 2015).
0 vähimmäispistemäärä - 28 enimmäispistemäärää; korkeammat pisteet osoittavat enemmän unettomuutta (huonompi tulos)
|
lähtötaso, ennen interventiota; välittömästi toimenpiteen päättymisen jälkeen; 1 viikko toimenpiteen päättymisen jälkeen; 8 viikkoa toimenpiteen päättymisen jälkeen
|
|
Kybersairaus
Aikaikkuna: päivä 1, päivä 8
|
Simulator Sickness Questionnaire (Kennedy et ai., 1993);
|
päivä 1, päivä 8
|
|
Läsnäolo VR:ssä
Aikaikkuna: päivä 1, päivä 8
|
Lyhyt Slater-Usoh-Steed-läsnäolokysely (Usoh et ai., 2000; Slater et ai., 1998; 1994).
7 minimipisteet - 42 maksimipisteet.
Korkeammat pisteet osoittavat enemmän läsnäoloa VR:ssä (parempi tulos
|
päivä 1, päivä 8
|
|
Muutokset PL:ssä ja PLP:ssä hoidon jälkeen
Aikaikkuna: lähtötaso, ennen interventiota; välittömästi toimenpiteen päättymisen jälkeen; 1 viikko toimenpiteen päättymisen jälkeen; 8 viikkoa toimenpiteen päättymisen jälkeen
|
Modified Limb Deficiency and Phantom Limb Questionnaire (Goller et al., 2013): Tässä kyselyssä arvioidaan proteesin tyyppiä ja käyttöä sekä ei-kivuttomia haamuraajojen kokemuksia, mukaan lukien havaittu asento (esim. teleskooppi) ja kyky liikuttaa haamua.
Hyödyllisen kuvailevan tiedon tarjoamisen lisäksi proteesin käyttöä ja teleskooppia käytetään adaptiivisessa satunnaistusalgoritmissa kohteiden osoittamiseen hoitoihin.
|
lähtötaso, ennen interventiota; välittömästi toimenpiteen päättymisen jälkeen; 1 viikko toimenpiteen päättymisen jälkeen; 8 viikkoa toimenpiteen päättymisen jälkeen
|
|
Tyytyväisyys hoitoon
Aikaikkuna: 1 viikko toimenpiteen päättymisen jälkeen
|
visuaalinen analoginen asteikko, joka arvioi hoitotyytyväisyyttä (Robinson et al., 2004; Smith et ai., 2005); 0 vähimmäispistemäärä - 10 maksimipistemäärä; Korkeammat pisteet osoittavat enemmän hoitotyytyväisyyttä (parempi tulos)
|
1 viikko toimenpiteen päättymisen jälkeen
|
|
VR-järjestelmän käsitys
Aikaikkuna: lähtötaso, ennen interventiota
|
Technology Acceptance Scale (Morris et al., 1997): tämä on 7-pisteinen asteikko, joka mittaa VR-järjestelmän hyväksyntää.
0 vähimmäispistemäärä - 133 maksimipistemäärä; korkeammat pisteet osoittavat alhaista hyväksyntää (huonompi pistemäärä)
|
lähtötaso, ennen interventiota
|
|
Jokaisen pelin käytettävyys
Aikaikkuna: välittömästi viimeisen toimenpiteen jälkeen (intervention istunto 8);
|
System Usability Scale (SUS) (Brooke, 1996); Asteikko, joka mittaa kunkin pelin käytettävyyttä; minimipisteet 10 - maksimipisteet 50.
Korkeammat pisteet osoittavat vähemmän käytettävyyttä (huonompi tulos).
|
välittömästi viimeisen toimenpiteen jälkeen (intervention istunto 8);
|
Yhteistyökumppanit ja tutkijat
Sponsori
Tutkijat
- Päätutkija: Laurel Buxbaum, PsyD, Albert Einstein Healthcare Netork
Julkaisuja ja hyödyllisiä linkkejä
Yleiset julkaisut
- Ware J Jr, Kosinski M, Keller SD. A 12-Item Short-Form Health Survey: construction of scales and preliminary tests of reliability and validity. Med Care. 1996 Mar;34(3):220-33. doi: 10.1097/00005650-199603000-00003.
- Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand. 1983 Jun;67(6):361-70. doi: 10.1111/j.1600-0447.1983.tb09716.x.
- Bastien CH, Vallieres A, Morin CM. Validation of the Insomnia Severity Index as an outcome measure for insomnia research. Sleep Med. 2001 Jul;2(4):297-307. doi: 10.1016/s1389-9457(00)00065-4.
- Suresh K. An overview of randomization techniques: An unbiased assessment of outcome in clinical research. J Hum Reprod Sci. 2011 Jan;4(1):8-11. doi: 10.4103/0974-1208.82352.
- Cleeland CS, Ryan KM. Pain assessment: global use of the Brief Pain Inventory. Ann Acad Med Singap. 1994 Mar;23(2):129-38.
- Melzack R. The short-form McGill Pain Questionnaire. Pain. 1987 Aug;30(2):191-197. doi: 10.1016/0304-3959(87)91074-8.
- Robinson LR, Czerniecki JM, Ehde DM, Edwards WT, Judish DA, Goldberg ML, Campbell KM, Smith DG, Jensen MP. Trial of amitriptyline for relief of pain in amputees: results of a randomized controlled study. Arch Phys Med Rehabil. 2004 Jan;85(1):1-6. doi: 10.1016/s0003-9993(03)00476-3.
- Smith DG, Ehde DM, Hanley MA, Campbell KM, Jensen MP, Hoffman AJ, Awan AB, Czerniecki JM, Robinson LR. Efficacy of gabapentin in treating chronic phantom limb and residual limb pain. J Rehabil Res Dev. 2005 Sep-Oct;42(5):645-54. doi: 10.1682/jrrd.2005.05.0082.
- Holbrook M, Skilbeck CE. An activities index for use with stroke patients. Age Ageing. 1983 May;12(2):166-70. doi: 10.1093/ageing/12.2.166.
- Goller AI, Richards K, Novak S, Ward J. Mirror-touch synaesthesia in the phantom limbs of amputees. Cortex. 2013 Jan;49(1):243-51. doi: 10.1016/j.cortex.2011.05.002. Epub 2011 Jun 22.
- Slater M, Steed A, McCarthy J, Maringelli F. The influence of body movement on subjective presence in virtual environments. Hum Factors. 1998 Sep;40(3):469-77. doi: 10.1518/001872098779591368.
- Ambron E, Buxbaum LJ, Miller A, Stoll H, Kuchenbecker KJ, Coslett HB. Virtual Reality Treatment Displaying the Missing Leg Improves Phantom Limb Pain: A Small Clinical Trial. Neurorehabil Neural Repair. 2021 Dec;35(12):1100-1111. doi: 10.1177/15459683211054164. Epub 2021 Oct 27.
Opintojen ennätyspäivät
Opi tärkeimmät päivämäärät
Opiskelun aloitus (Todellinen)
Ensisijainen valmistuminen (Todellinen)
Opintojen valmistuminen (Todellinen)
Opintoihin ilmoittautumispäivät
Ensimmäinen lähetetty
Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit
Ensimmäinen Lähetetty (Todellinen)
Tutkimustietojen päivitykset
Viimeisin päivitys julkaistu (Arvioitu)
Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit
Viimeksi vahvistettu
Lisää tietoa
Tähän tutkimukseen liittyvät termit
Muita asiaankuuluvia MeSH-ehtoja
Muut tutkimustunnusnumerot
- 2022-775.
Yksittäisten osallistujien tietojen suunnitelma (IPD)
Aiotko jakaa yksittäisten osallistujien tietoja (IPD)?
IPD-suunnitelman kuvaus
IPD-jaon aikakehys
IPD-jaon käyttöoikeuskriteerit
IPD-jakamista tukeva tietotyyppi
- STUDY_PROTOCOL
Lääke- ja laitetiedot, tutkimusasiakirjat
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää lääkevalmistetta
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää laitetuotetta
Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .