Hermosalma murtumaleikkauksen jälkeiseen kivunhallintaan

Tausta:

Nilkan tai distaalisen säteen murtuman avoreduktio- ja sisäinen kiinnitysleikkaus (ORIF) on yleinen avohoito ortopedinen toimenpide. Leikkaus suoritetaan rutiininomaisesti preoperatiivisessa ääreishermosalpauksessa (PNB) sedaatiolla tai yleisanestesiassa (GA) täydentävällä postoperatiivisella PNB:llä analgeettisia tarkoituksia varten. Menetelmän valintaan vaikuttaa usein anestesiaryhmän mielipide ja kokemus. Ei ole yksimielisyyttä siitä, pitäisikö PNB:tä käyttää ennen leikkausta vai varata "tarpeen mukaan" leikkauksen jälkeen.

PNB:n käyttöä murtumakirurgiassa on suositeltu perioperatiivisten opioidikipulääketarpeiden vähentämiseksi ja leikkauksen jälkeisen kivun parantamiseksi erityisesti meneillään olevan opioidiepidemian yhteydessä. Potilaille, joille tehdään ORIF nilkan tai distaalisen säteen murtuman vuoksi, onnistuneesti annettu PNB voi tarjota erinomaisen kivunlievityksen ensimmäisten 8–12 tunnin aikana leikkauksen jälkeen. PNB:n ongelmana on kuitenkin rebound-kipu, viivästynyt akuutti postoperatiivinen kipu 12–24 tunnin kohdalla, ja se vaikuttaa jopa 50 %:iin potilaista.

Suurin osa raajamurtumaleikkauksista tehdään avohoidossa, joten potilaat, jotka kokevat rebound-kipua, tekevät sen sairaalasta poistuttuaan. PNB ei siksi välttämättä tarjoa tyydyttävää analgesiaa, kun potilaat tarvitsevat sitä eniten. Sen sijaan GA saattaa tarjota toivottavamman postoperatiivisen kipuprofiilin potilailla, joiden kivun voimakkuus on huippuluokkaa pian leikkauksen jälkeen, mitä seuraa tasaista paranemista ennen kotiutumista. Kotiutumisen jälkeisten reseptiopioidien tehokkuuden järkeistämisen yhteydessä on parempi saada vähemmän kipua kotiutuksen jälkeen.

Sen sijaan, että otettaisiin yleisesti käyttöön preoperatiivinen PNB niille, joille tehdään nilkan tai distaalisen säteen ORIF, kohdennetumpi lähestymistapa saattaa parantaa potilaiden leikkauksen jälkeistä kipukokemusta. Leikkauksen suorittaminen GA:n alla ja leikkauksen jälkeisen PNB:n tarjoaminen "tarvittaessa" niille, joiden kipu on huonosti hallinnassa, on se etu, että vältetään PNB:n antamisen riskit (ja mahdollinen kotiutumisen jälkeinen rebound-kipu) potilailla, joiden kipu on hallittavissa GA:n jälkeen. Lisäksi, vaikka ennen leikkausta PNB liittyy vähentyneeseen intraoperatiiviseen opioiditarpeeseen, ei ole yksimielisyyttä siitä, että PNB:n tarjoaminen leikkauksen jälkeen on kliinisesti huonompi tarjotun analgesian tai myöhemmän rebound-kivun riskin suhteen.

Ensisijainen tavoite:

Kokeen ensisijaisena tavoitteena on määrittää, onko eroa (1) preoperatiivisen PNB:n ja (2) GA:n välillä "tarvittaessa" postoperatiivisella PNB:llä suhteessa ensisijaiseen tulosmittaan, raportoituun kivun voimakkuuteen (0-10, visuaalinen analoginen asteikko) ), 24 tuntia leikkauksen jälkeen aikuispotilaille, joille tehdään ORIF nilkan tai distaalisen säteen murtuman vuoksi.

Toissijaiset tavoitteet:

Toissijaisia ​​tavoitteita ovat sen selvittäminen, onko ryhmien välillä eroa erittymiskivun, 12 tunnin leikkauksen jälkeisen kivun, 48 tunnin kivun, 72 tunnin kivun suhteen. Lisäksi verrataan toiminnallisen aktiivisuuden asteikkoa ja analgeettien kulutusta (opioidi plus einopioidi) näillä aikapisteillä.

Metodologia:

Yhden keskuksen, prospektiivinen, satunnaistettu, avoin, paremmuustutkimus, johon osallistui aikuispotilaita, joille on leikattu joko nilkan tai distaalisen säteen akuutti, eristetty murtuma.

Pienin kliinisesti tärkeä ero kivun suhteen, kuten kipukirjallisuudessa on raportoitu, on 1,5-2 pistettä yhdentoista pisteen (0-10) visuaalisella analogiasteikolla. A priori tehoanalyysi määritti, että 68 osallistujalla olisi riittävä teho havaita ero keskimääräisissä kipupisteissä 1,5 tai enemmän koeryhmien välillä olettaen 2,2 pisteen keskihajonnan (alfa 0,05, 80 % teho).

Sopivat potilaat rekrytoidaan ortopedian poliklinikalta. Osallistujat satunnaistetaan yhteen kahdesta ryhmästä kunkin murtumatyypin (nilkka ja ranne) osalta käyttäen kolmea lohkoa suljettuja tutkimuskuoria: "PNB" tai "GA+/-PNB". Sitten ne ajoitetaan seuraavaan saatavilla olevaan TAI-luetteloon joko ensimmäiseksi tai toiseksi tapaukseksi, jotta leikkauksen jälkeiselle datalle jää aikaa. Leikkauksen jälkeiset rutiinireseptit lähetetään sähköisesti apteekkiin ja osallistujille jaetaan kirjallinen koemateriaali kotiin vietäväksi ja tarkistettavaksi.

Kokeeseen osallistuminen vahvistetaan leikkauspäivänä ja nukutusmenetelmä vahvistetaan anestesiologin ja sairaanhoitajan anestesialääkärin kanssa. Leikkauksen jälkeen PNB-potilaat palaavat päiväkirurgian yksikköön (DSU) ja GA-potilaat viedään Post Anesthesia Care Unit (PACU) -osastolle. Normaalia analgesiaa annetaan molemmille ryhmille osana rutiinihoitoa.

GA-potilaille, joiden kipu on huonosti hallinnassa huolimatta useista lyhytvaikutteisista opioidiannoksista, tarjotaan PNB:tä leikkauksen jälkeen. Tämä postoperatiivinen PNB annetaan PACU-tiimin ja anestesiologin harkinnan mukaan.

Jokaisen kokeen osallistujan kipupisteet ja kipulääkkeiden kulutus kirjataan ennen sairaalasta kotiutumista. Yhteyshenkilön puhelinnumero vahvistetaan.

Osallistujaan ollaan yhteydessä puhelimitse tulostietojen saamiseksi kello 12 (leikkausilta), 24 (aamun jälkeen), 48 tuntia ja 72 tuntia. Jokaisen puhelun aikana potilaita neuvotaan rutiininomaisesti postoperatiivisen kivun hallinnassa. Kaikki muut toimiston seurantakäynnit kilpaillaan osana rutiinia.