Blokada nerwów do kontroli bólu po operacji złamania

Tło:

Operacja otwartej redukcji i stabilizacji wewnętrznej (ORIF) złamania kostki lub dalszej kości promieniowej jest często wykonywaną ambulatoryjną procedurą ortopedyczną. Operację rutynowo przeprowadza się w ramach przedoperacyjnej blokady nerwów obwodowych (PNB) z sedacją lub w znieczuleniu ogólnym (GA) z dodatkową pooperacyjną PNB w celach przeciwbólowych. Na wybraną metodę często wpływa opinia i doświadczenie zespołu anestezjologicznego. Nie ma zgody co do tego, czy PNB należy stosować przed operacją, czy też rezerwować ją do przypadków „w razie potrzeby” po operacji.

Zaleca się stosowanie PNB w chirurgii złamań w celu zmniejszenia zapotrzebowania na analgetyki opioidowe w okresie okołooperacyjnym i złagodzenia bólu pooperacyjnego, szczególnie w kontekście trwającej epidemii opioidów. W przypadku pacjentów poddawanych zabiegowi ORIF z powodu złamań kostki lub dalszego końca kości promieniowej pomyślnie podany PNB może zapewnić doskonałe uśmierzenie bólu w ciągu pierwszych 8 do 12 godzin po operacji. Jednak problemem związanym z PNB jest ból z odbicia, obecność opóźnionego ostrego bólu pooperacyjnego w ciągu 12 do 24 godzin, dotykającego do 50% pacjentów.

Ponieważ większość operacji złamań kończyn przeprowadzanych jest w trybie ambulatoryjnym, pacjenci odczuwający ból z odbicia będą to robić po opuszczeniu szpitala. PNB może zatem nie zapewnić zadowalającej analgezji, gdy pacjenci jej najbardziej potrzebują. Zamiast tego GA może oferować bardziej pożądany profil bólu pooperacyjnego u pacjentów doświadczających szczytowego natężenia bólu wkrótce po operacji, po którym następuje stała poprawa przed wypisem. W kontekście racjonalizacji siły działania opioidów na receptę przy wypisie ze szpitala preferowany jest mniejszy ból po wypisaniu ze szpitala.

Zamiast powszechnego przyjmowania przedoperacyjnej PNB u osób poddawanych ORIF kostki lub dystalnej kości promieniowej, bardziej ukierunkowane podejście może poprawić odczuwanie bólu pooperacyjnego przez pacjentów. Wykonywanie operacji w ramach GA i oferowanie pooperacyjnej PNB „w razie potrzeby” pacjentom, których ból jest słabo kontrolowany, ma tę zaletę, że pozwala uniknąć ryzyka związanego z podaniem PNB (i potencjalnego bólu z odbicia po wypisaniu ze szpitala) u pacjentów, u których ból jest do opanowania po GA. Co więcej, chociaż przedoperacyjna PNB wiąże się ze zmniejszonym śródoperacyjnym zapotrzebowaniem na opioidy, nie ma zgody co do tego, że pooperacyjna podawanie PNB jest klinicznie gorsze pod względem zapewnianej analgezji lub późniejszego ryzyka bólu z odbicia.

Główny cel:

Głównym celem badania jest ustalenie, czy istnieje jakakolwiek różnica między (1) przedoperacyjną PNB a (2) GA z „w razie potrzeby” pooperacyjną PNB w odniesieniu do pierwotnej miary wyniku, zgłaszanego natężenia bólu (0-10, wizualna skala analogowa ), w 24 godziny po operacji u dorosłych pacjentów poddawanych ORIF z powodu złamania kostki lub dalszego końca kości promieniowej.

Cele drugorzędne:

Cele drugorzędne obejmują określenie, czy istnieją różnice między grupami w odniesieniu do bólu przy wypisie, bólu 12 godzin po operacji, bólu po 48 godzinach, bólu po 72 godzinach. Ponadto w tych punktach czasowych porównana zostanie skala aktywności funkcjonalnej i zużycia środków przeciwbólowych (opioid plus nonopioid).

Metodologia:

Jednoośrodkowe, prospektywne, randomizowane, otwarte badanie wyższości obejmujące dorosłych pacjentów poddawanych zabiegowi chirurgicznemu z powodu ostrego, izolowanego złamania kostki lub dalszego końca kości promieniowej.

Minimalna istotna klinicznie różnica bólu, opisana w literaturze dotyczącej bólu, wynosi od 1,5 do 2 punktów w jedenastopunktowej (od 0 do 10) wizualnej skali analogowej. Analiza mocy a priori wykazała, że ​​68 uczestników zapewniłoby moc wystarczającą do wykrycia różnicy w średnich wynikach bólu wynoszącej 1,5 lub więcej między grupami próbnymi, zakładając odchylenie standardowe 2,2 punktu (alfa 0,05, moc 80%).

Odpowiedni pacjenci będą rekrutowani z poradni ortopedycznej. Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup dla każdego typu złamania (kostka i nadgarstek) przy użyciu 3 bloków zapieczętowanych kopert badawczych: „PNB” lub „GA+/-PNB”. Zostaną one następnie zaplanowane na następnej dostępnej liście sal operacyjnych jako pierwszy lub drugi przypadek, aby zapewnić czas na zebranie danych pooperacyjnych. Rutynowe recepty pooperacyjne będą wysyłane drogą elektroniczną do apteki, a uczestnicy otrzymają pisemne materiały próbne do zabrania do domu i przeglądu.

Chęć udziału w badaniu zostanie potwierdzona w dniu zabiegu, a sposób znieczulenia potwierdzony z lekarzem anestezjologiem i pielęgniarką anestezjologiczną. Po operacji pacjenci z PNB wrócą na Oddział Chirurgii Dnia (DSU), a pacjenci z GA zostaną przewiezieni na Oddział Opieki Po Znieczuleniu (PACU). Standardowa analgezja zostanie podana obu grupom w ramach rutynowej opieki.

Pacjentom z GA, u których ból jest słabo kontrolowany pomimo wielokrotnych dawek krótko działającego opioidu, zostanie zaproponowana PNB po operacji. Ta pooperacyjna PNB zostanie podana według uznania zespołu PACU i anestezjologa.

Oceny bólu i zużycie środków przeciwbólowych będą rejestrowane dla każdego uczestnika badania przed wypisem ze szpitala. Telefon kontaktowy zostanie potwierdzony.

Z uczestnikiem skontaktuje się telefonicznie w celu uzyskania danych o wynikach po 12 godzinach (wieczorem operacji), 24 godzinach (następnie rano), po 48 godzinach i po 72 godzinach. Podczas każdej rozmowy pacjenci będą rutynowo informowani o leczeniu bólu pooperacyjnego. Wszystkie inne wizyty kontrolne w gabinecie będą odbywały się w ramach rutyny.