Nervenblockade zur Schmerzkontrolle nach Frakturoperationen

Hintergrund:

Die offene Reposition und interne Fixation (ORIF) bei einer Fraktur des Sprunggelenks oder des distalen Radius ist ein häufig durchgeführter ambulanter orthopädischer Eingriff. Die Operation wird routinemäßig unter einer präoperativen peripheren Nervenblockade (PNB) mit Sedierung oder unter Vollnarkose (GA) mit zusätzlicher postoperativer PNB zu analgetischen Zwecken durchgeführt. Die gewählte Methode wird oft von der Meinung und Erfahrung des Anästhesieteams beeinflusst. Es besteht kein Konsens darüber, ob PNB präoperativ verwendet oder postoperativ für „bedarfsweise“ Fälle reserviert werden sollte.

Die Verwendung von PNB in ​​der Frakturchirurgie wurde empfohlen, um den perioperativen Bedarf an Opioid-Analgetika zu reduzieren und postoperative Schmerzen zu lindern, insbesondere im Zusammenhang mit der anhaltenden Opioid-Epidemie. Bei Patienten, die sich einer ORIF wegen Knöchel- oder distalen Radiusfrakturen unterziehen, kann eine erfolgreich verabreichte PNB eine hervorragende Schmerzlinderung in den ersten 8 bis 12 Stunden nach der Operation bewirken. Ein Problem bei PNB sind jedoch Rebound-Schmerzen, das Auftreten von verzögerten akuten postoperativen Schmerzen nach 12 bis 24 Stunden, von denen bis zu 50 % der Patienten betroffen sind.

Da ein Großteil der ambulant durchgeführten Extremitätenfrakturoperationen von Patienten mit Rebound-Schmerzen nach Verlassen des Krankenhauses durchgeführt wird. PNB bietet daher möglicherweise keine zufriedenstellende Analgesie, wenn die Patienten sie am dringendsten benötigen. Stattdessen könnte GA ein wünschenswerteres postoperatives Schmerzprofil bieten, bei Patienten, die kurz nach der Operation eine maximale Schmerzintensität erfahren, gefolgt von einer stetigen Verbesserung vor der Entlassung. Im Zusammenhang mit der Rationalisierung der Wirksamkeit von verschreibungspflichtigen Entlassungs-Opioiden ist es vorzuziehen, weniger Schmerzen nach der Entlassung zu haben.

Anstatt die präoperative PNB allgemein für diejenigen einzusetzen, die sich einer ORIF des Sprunggelenks oder des distalen Radius unterziehen, könnte ein gezielterer Ansatz die postoperative Schmerzerfahrung der Patienten verbessern. Die Durchführung einer Operation unter GA und das Angebot einer postoperativen PNB „nach Bedarf“ für diejenigen, deren Schmerzen schlecht kontrolliert sind, hat den Vorteil, dass die Risiken der PNB-Verabreichung (und potenzielle Schmerzen nach der Entlassung) bei Patienten vermieden werden, deren Schmerzen nach GA beherrschbar sind. Während die präoperative PNB mit einem verringerten intraoperativen Opioidbedarf verbunden ist, besteht darüber hinaus kein Konsens darüber, dass das Angebot einer postoperativen PNB in ​​Bezug auf die bereitgestellte Analgesie oder das anschließende Risiko von Rebound-Schmerzen klinisch unterlegen ist.

Hauptziel:

Das Hauptziel der Studie besteht darin, festzustellen, ob ein Unterschied besteht zwischen (1) präoperativer PNB und (2) GA mit postoperativer PNB „nach Bedarf“ in Bezug auf das primäre Ergebnismaß, die berichtete Schmerzintensität (0-10, visuelle Analogskala ), 24 Stunden nach der Operation bei erwachsenen Patienten, die sich einer ORIF wegen einer Fraktur des Sprunggelenks oder des distalen Radius unterziehen.

Sekundäre Ziele:

Die sekundären Ziele umfassen die Feststellung, ob ein Unterschied zwischen den Gruppen in Bezug auf Schmerzen bei der Entlassung, Schmerzen 12 Stunden nach der Operation, Schmerzen nach 48 Stunden, Schmerzen nach 72 Stunden besteht. Zusätzlich werden zu diesen Zeitpunkten die funktionelle Aktivitätsskala und der Analgetikaverbrauch (Opioid plus Nonopioid) verglichen.

Methodik:

Monozentrische, prospektive, randomisierte, offene Überlegenheitsstudie mit erwachsenen Patienten, die wegen einer akuten, isolierten Fraktur entweder des Sprunggelenks oder des distalen Radius operiert wurden.

Der minimale klinisch relevante Unterschied für Schmerzen, wie in der Schmerzliteratur angegeben, beträgt 1,5 bis 2 Punkte auf einer visuellen Analogskala mit elf Punkten (0 bis 10). Eine A-priori-Stärkeanalyse ergab, dass 68 Teilnehmer ausreichend Leistung erbringen würden, um einen Unterschied in den mittleren Schmerzwerten von 1,5 oder mehr zwischen den Versuchsgruppen zu erkennen, unter der Annahme einer Standardabweichung von 2,2 Punkten (Alpha 0,05, 80 % Leistung).

Geeignete Patienten werden aus der orthopädischen Ambulanz rekrutiert. Die Teilnehmer werden für jeden Frakturtyp (Knöchel und Handgelenk) unter Verwendung von 3 Blöcken versiegelter Studienumschläge randomisiert einer von zwei Gruppen zugeteilt: „PNB“ oder „GA+/-PNB“. Sie werden dann entweder als erster oder als zweiter Fall in die nächste verfügbare OP-Liste aufgenommen, um Zeit für die postoperative Datenerfassung zu haben. Routinemäßige postoperative Rezepte werden elektronisch an die Apotheke gesendet, und die Teilnehmer erhalten schriftliches Versuchsmaterial, das sie mit nach Hause nehmen und überprüfen können.

Die Bereitschaft zur Teilnahme an der Studie wird am Tag der Operation bestätigt und die Anästhesiemethode mit dem Anästhesisten und der Anästhesieschwester bestätigt. Nach der Operation kehren PNB-Patienten in die Day Surgery Unit (DSU) zurück und GA-Patienten werden in die Post AnAesthetic Care Unit (PACU) gebracht. Beiden Gruppen wird im Rahmen der Routineversorgung eine Standard-Analgesie verabreicht.

GA-Patienten, deren Schmerzen trotz mehrerer Dosen kurzwirksamer Opioide schlecht kontrolliert werden, wird postoperativ PNB angeboten. Diese postoperative PNB wird nach Ermessen des PACU-Teams und des Anästhesisten verabreicht.

Schmerzwerte und Analgetikaverbrauch werden für jeden Studienteilnehmer vor der Entlassung aus dem Krankenhaus aufgezeichnet. Eine Kontakttelefonnummer wird bestätigt.

Der Teilnehmer wird telefonisch um 12 Stunden (Abend der Operation), 24 Stunden (am nächsten Morgen), um 48 Stunden und um 72 Stunden kontaktiert, um Ergebnisdaten zu erhalten. Bei jedem Anruf werden die Patienten routinemäßig über die postoperative Schmerzbehandlung beraten. Alle anderen Kontrollbesuche im Büro werden routinemäßig durchgeführt.