Blocco nervoso per il controllo del dolore dopo la chirurgia della frattura

Sfondo:

La chirurgia di riduzione aperta e fissazione interna (ORIF) per una frattura della caviglia o del radio distale è una procedura ortopedica ambulatoriale comunemente eseguita. La chirurgia viene eseguita di routine sotto un blocco dei nervi periferici preoperatorio (PNB) con sedazione, o in anestesia generale (GA) con PNB postoperatorio supplementare per scopi analgesici. Il metodo scelto è spesso influenzato dall'opinione e dall'esperienza del team di anestesisti. Non c'è consenso sul fatto che la PNB debba essere utilizzata prima dell'intervento o riservata ai casi "secondo necessità" dopo l'intervento.

L'uso del PNB nella chirurgia delle fratture è stato raccomandato per ridurre il fabbisogno di analgesici oppioidi perioperatori e migliorare il dolore postoperatorio, in particolare nel contesto dell'attuale epidemia di oppioidi. Per i pazienti sottoposti a ORIF per fratture della caviglia o del radio distale, il PNB somministrato con successo può fornire un eccellente sollievo dal dolore nelle prime 8-12 ore post-operatorie. Tuttavia, una preoccupazione con PNB è il dolore di rimbalzo, la presenza di dolore postoperatorio acuto ritardato a 12-24 ore, che colpisce fino al 50% dei pazienti.

Con la maggior parte degli interventi chirurgici per fratture degli arti eseguiti su base ambulatoriale, i pazienti che soffrono di dolore da rimbalzo lo faranno dopo aver lasciato l'ospedale. La PNB potrebbe quindi non fornire un'analgesia soddisfacente quando i pazienti ne hanno più bisogno. Invece, GA potrebbe offrire un profilo del dolore postoperatorio più desiderabile con i pazienti che sperimentano un'intensità del dolore di picco poco dopo l'intervento chirurgico, seguito da un costante miglioramento prima della dimissione. Nel contesto della razionalizzazione della potenza degli oppioidi da prescrizione alla dimissione, è preferibile avere meno dolore dopo la dimissione.

Piuttosto che adottare universalmente il PNB preoperatorio per coloro che si sottopongono a ORIF alla caviglia o al radio distale, un approccio più mirato potrebbe migliorare l'esperienza del dolore postoperatorio dei pazienti. L'esecuzione di interventi chirurgici sotto GA e l'offerta di PNB postoperatorio "secondo necessità" a coloro il cui dolore è scarsamente controllato, ha il vantaggio di evitare i rischi della somministrazione di PNB (e il potenziale dolore di rimbalzo post-dimissione) nei pazienti il ​​cui dolore è gestibile dopo GA. Inoltre, mentre il PNB preoperatorio è associato a un ridotto fabbisogno intraoperatorio di oppioidi, non vi è consenso sul fatto che l'offerta di PNB postoperatorio sia clinicamente inferiore in termini di analgesia fornita o di conseguente rischio di dolore da rimbalzo.

Obiettivo primario:

Lo scopo principale dello studio è determinare se esiste qualche differenza tra (1) PNB preoperatorio e (2) GA con PNB postoperatorio "secondo necessità" rispetto alla misura dell'esito primario, intensità del dolore riportata (0-10, scala analogica visiva ), a 24 ore dall'intervento per pazienti adulti sottoposti a ORIF per frattura della caviglia o del radio distale.

Obiettivi secondari:

Gli obiettivi secondari includono determinare se esiste una differenza tra i gruppi per quanto riguarda il dolore alla dimissione, il dolore 12 ore dopo l'intervento chirurgico, il dolore a 48 ore, il dolore a 72 ore. Inoltre, la scala dell'attività funzionale e il consumo di analgesici (oppioidi più non oppioidi) saranno confrontati in questi punti temporali.

Metodologia:

Sperimentazione di superiorità monocentrica, prospettica, randomizzata, in aperto, che includeva pazienti adulti sottoposti a intervento chirurgico per una frattura acuta, isolata, della caviglia o del radio distale.

La minima differenza clinicamente importante per il dolore, come riportato nella letteratura sul dolore, è da 1,5 a 2 punti su una scala analogica visiva a undici punti (da 0 a 10). Un'analisi di potenza a priori ha stabilito che 68 partecipanti avrebbero fornito una potenza sufficiente per rilevare una differenza nei punteggi medi del dolore di 1,5 o più tra i gruppi di prova, assumendo una deviazione standard di 2,2 punti (alfa 0,05, 80% di potenza).

I pazienti idonei saranno reclutati dalla clinica ortopedica ambulatoriale. I partecipanti verranno randomizzati a uno dei due gruppi per ciascun tipo di frattura (caviglia e polso) utilizzando 3 blocchi di buste di studio sigillate: "PNB" o "GA+/-PNB". Saranno quindi programmati nel successivo elenco di sala operatoria disponibile come primo o secondo caso per consentire il tempo per l'acquisizione dei dati postoperatori. Le prescrizioni postoperatorie di routine verranno inviate elettronicamente alla farmacia e ai partecipanti verrà fornito materiale di prova scritto da portare a casa e rivedere.

La disponibilità a partecipare alla sperimentazione sarà confermata il giorno dell'intervento e il metodo di anestesia confermato con l'anestesista e l'infermiere anestesista. Dopo l'intervento chirurgico, i pazienti PNB torneranno alla Day Surgery Unit (DSU) e i pazienti GA saranno portati alla Post Anesthesia Care Unit (PACU). L'analgesia standard verrà somministrata a entrambi i gruppi come parte delle cure di routine.

Ai pazienti GA il cui dolore è scarsamente controllato nonostante dosi multiple di oppioidi a breve durata d'azione verrà offerto il PNB dopo l'intervento. Questo PNB postoperatorio verrà somministrato a discrezione del team PACU e dell'anestesista.

I punteggi del dolore e il consumo di analgesici saranno registrati per ciascun partecipante allo studio prima della dimissione dall'ospedale. Verrà confermato un recapito telefonico.

Il partecipante verrà contattato telefonicamente per ottenere i dati sugli esiti alle ore 12 (sera dell'intervento), alle ore 24 (mattina successiva), alle ore 48 e alle ore 72. Durante ogni chiamata, i pazienti saranno regolarmente consigliati sulla gestione del dolore postoperatorio. Tutte le altre visite di follow-up in ufficio verranno effettuate come parte della routine.