Bloqueo nervioso para el control del dolor después de una cirugía de fractura

Fondo:

La cirugía de reducción abierta y fijación interna (ORIF, por sus siglas en inglés) para una fractura del tobillo o del radio distal es un procedimiento ortopédico ambulatorio que se realiza con frecuencia. La cirugía se realiza de forma rutinaria bajo un bloqueo de nervio periférico preoperatorio (PNB) con sedación, o bajo anestesia general (AG) con BNP posoperatorio suplementario con fines analgésicos. El método elegido a menudo está influenciado por la opinión y la experiencia del equipo anestésico. No hay consenso sobre si la BNP debe utilizarse antes de la operación o reservarse para los casos "según sea necesario" después de la operación.

Se ha recomendado el uso de BNP en la cirugía de fracturas para reducir los requisitos perioperatorios de analgésicos opioides y mejorar el dolor posoperatorio, particularmente en el contexto de la actual epidemia de opioides. Para los pacientes que se someten a ORIF por fracturas de tobillo o radio distal, el PNB administrado con éxito puede proporcionar un excelente alivio del dolor en las primeras 8 a 12 horas posteriores a la cirugía. Sin embargo, una preocupación con el BNP es el dolor de rebote, la presencia de dolor posoperatorio agudo tardío a las 12 a 24 horas, que afecta hasta al 50% de los pacientes.

Dado que la mayoría de las cirugías de fractura de extremidades se realizan de forma ambulatoria, los pacientes que experimentan dolor de rebote lo harán después de salir del hospital. Por lo tanto, la PNB podría no proporcionar una analgesia satisfactoria cuando los pacientes más la necesitan. En cambio, GA podría ofrecer un perfil de dolor posoperatorio más deseable con pacientes que experimentan una intensidad de dolor máxima poco después de la cirugía, seguida de una mejora constante antes del alta. En el contexto de la racionalización de la potencia de los opioides recetados al alta, es preferible tener menos dolor después del alta.

En lugar de adoptar universalmente el BNP preoperatorio para aquellos que se someten a ORIF de tobillo o radio distal, un enfoque más específico podría mejorar la experiencia del dolor posoperatorio de los pacientes. Realizar cirugía bajo AG y ofrecer BNP postoperatoria "según sea necesario" a aquellos cuyo dolor está mal controlado, tiene la ventaja de evitar los riesgos de la administración de BNP (y el posible dolor de rebote posterior al alta) en pacientes cuyo dolor es manejable después de la AG. Además, mientras que la BNP preoperatoria se asocia con una disminución del requerimiento de opiáceos intraoperatorios, no hay consenso de que ofrecer BNP posoperatoriamente sea clínicamente inferior en términos de la analgesia proporcionada o el riesgo subsiguiente de dolor de rebote.

Objetivo principal:

El objetivo principal del ensayo es determinar si existe alguna diferencia entre (1) BNP preoperatorio y (2) AG con BNP posoperatorio "a demanda" con respecto a la medida de resultado primaria, la intensidad del dolor informada (0-10, escala analógica visual ), a las 24 horas posquirúrgicas para pacientes adultos sometidos a ORIF por fractura de tobillo o radio distal.

Objetivos secundarios:

Los objetivos secundarios incluyen determinar si existe diferencia entre los grupos en cuanto al dolor al alta, dolor a las 12 horas posquirúrgicas, dolor a las 48 horas, dolor a las 72 horas. Además, se comparará la escala de actividad funcional y el consumo de analgésicos (opiáceos más no opiáceos) en estos momentos.

Metodología:

Ensayo de superioridad de un solo centro, prospectivo, aleatorizado, abierto, que incluye pacientes adultos que se someten a cirugía por una fractura aguda y aislada del tobillo o del radio distal.

La diferencia mínima clínicamente importante para el dolor, según se informa en la literatura sobre el dolor, es de 1,5 a 2 puntos en una escala analógica visual de once puntos (0 a 10). Un análisis de potencia a priori determinó que 68 participantes proporcionarían potencia suficiente para detectar una diferencia en las puntuaciones medias de dolor de 1,5 o más entre los grupos del ensayo, suponiendo una desviación estándar de 2,2 puntos (alfa 0,05, potencia del 80 %).

Los pacientes adecuados serán reclutados de la clínica ortopédica ambulatoria. Los participantes serán asignados aleatoriamente a uno de dos grupos para cada tipo de fractura (tobillo y muñeca) utilizando 3 bloques de sobres de estudio sellados: "PNB" o "GA+/-PNB". Luego se programarán en la siguiente lista OR disponible como el primer o segundo caso para dar tiempo a la captura de datos posoperatorios. Las recetas posoperatorias de rutina se enviarán electrónicamente a la farmacia y los participantes recibirán material de prueba por escrito para que lo lleven a casa y lo revisen.

La voluntad de participar en el ensayo se confirmará el día de la cirugía y el método de anestesia se confirmará con el anestesiólogo y la enfermera anestesista. Después de la cirugía, los pacientes con PNB regresarán a la Unidad de Cirugía de Día (DSU) y los pacientes con GA serán llevados a la Unidad de Cuidados Postanestésicos (PACU). Se administrará analgesia estándar a ambos grupos como parte de la atención de rutina.

A los pacientes con AG cuyo dolor está mal controlado a pesar de múltiples dosis de opiáceos de acción corta se les ofrecerá PNB después de la operación. Este PNB posoperatorio se administrará a discreción del equipo de PACU y el anestesiólogo.

Las puntuaciones de dolor y el consumo de analgésicos se registrarán para cada participante del ensayo antes del alta hospitalaria. Se confirmará un teléfono de contacto.

El participante será contactado por teléfono para obtener datos de resultados a las 12 horas (noche de la cirugía), 24 horas (mañana siguiente), a las 48 horas ya las 72 horas. Durante cada llamada, los pacientes recibirán asesoramiento rutinario sobre el manejo del dolor posoperatorio. Todas las demás visitas de seguimiento al consultorio se completarán como parte de la rutina.