Nervový blok pro kontrolu bolesti po operaci zlomeniny

Pozadí:

Operace otevřené repozice a vnitřní fixace (ORIF) zlomeniny kotníku nebo distálního radia je běžně prováděný ambulantní ortopedický výkon. Operace se běžně provádí pod předoperačním blokem periferních nervů (PNB) se sedací nebo v celkové anestezii (GA) s doplňkovou pooperační PNB pro analgetické účely. Zvolená metoda je často ovlivněna názorem a zkušenostmi anesteziologického týmu. Nepanuje shoda v tom, zda by PNB měla být použita předoperačně nebo vyhrazena pro případy „podle potřeby“ po operaci.

Použití PNB při operaci zlomenin bylo doporučeno s cílem snížit perioperační požadavky na opioidní analgetika a zlepšit pooperační bolest, zejména v souvislosti s probíhající epidemií opioidů. U pacientů podstupujících ORIF pro zlomeniny kotníku nebo distálního radia může úspěšně podávaná PNB poskytnout vynikající úlevu od bolesti během prvních 8 až 12 hodin po operaci. Problémem u PNB je však odrazová bolest, přítomnost opožděné akutní pooperační bolesti za 12 až 24 hodin, která postihuje až 50 % pacientů.

U většiny operací zlomenin končetiny prováděných ambulantně, pacienti, kteří pociťují odrazovou bolest, tak učiní po opuštění nemocnice. PNB proto nemusí poskytovat uspokojivou analgezii, když ji pacienti nejvíce potřebují. Místo toho může GA nabídnout více žádoucí profil pooperační bolesti u pacientů, kteří pociťují nejvyšší intenzitu bolesti krátce po operaci, po níž následuje trvalé zlepšení před propuštěním. V kontextu racionalizace účinnosti opioidů předepsaných při propuštění je výhodnější mít po propuštění menší bolest.

Spíše než univerzální přijetí předoperační PNB pro pacienty, kteří podstupují ORIF kotníku nebo distálního radia, může cílenější přístup zlepšit prožívání pooperační bolesti pacientů. Provádění operace pod GA a nabízení pooperační PNB „podle potřeby“ těm, jejichž bolest je špatně kontrolována, má tu výhodu, že se vyhnete rizikům podávání PNB (a potenciální bolesti po propuštění) u pacientů, jejichž bolest je po GA zvládnutelná. Kromě toho, zatímco předoperační PNB je spojena se sníženou intraoperační potřebou opioidů, neexistuje konsenzus, že nabídka PNB po operaci je klinicky horší, pokud jde o poskytovanou analgezii nebo následné riziko rebound bolesti.

Primární cíl:

Primárním cílem studie je zjistit, zda existuje nějaký rozdíl mezi (1) předoperační PNB a (2) GA s pooperační PNB „podle potřeby“ s ohledem na primární výslednou míru, hlášenou intenzitu bolesti (0-10, vizuální analogová stupnice ), 24 hodin po operaci u dospělých pacientů podstupujících ORIF pro zlomeninu kotníku nebo distálního radia.

Sekundární cíle:

Sekundární cíle zahrnují určení, zda existuje rozdíl mezi skupinami, pokud jde o bolest při propuštění, bolest 12 hodin po operaci, bolest po 48 hodinách, bolest po 72 hodinách. Kromě toho bude v těchto časových bodech porovnána škála funkční aktivity a spotřeba analgetik (opioid plus neopioid).

Metodologie:

Jednocentrová, prospektivní, randomizovaná, otevřená studie superiority zahrnující dospělé pacienty podstupující operaci akutní izolované zlomeniny kotníku nebo distálního radia.

Minimální klinicky významný rozdíl bolesti, jak je uváděn v literatuře o bolesti, je 1,5 až 2 body na jedenáctibodové (0 až 10) vizuální analogové škále. Apriorní analýza síly určila, že 68 účastníků poskytne dostatečnou sílu k detekci rozdílu v průměrném skóre bolesti 1,5 nebo více mezi zkušebními skupinami, za předpokladu standardní odchylky 2,2 bodu (alfa 0,05, 80% síla).

Z ortopedické ambulance se budou rekrutovat vhodní pacienti. Účastníci budou náhodně rozděleni do jedné ze dvou skupin pro každý typ zlomeniny (kotník a zápěstí) pomocí 3 bloků zapečetěných obálek studie: „PNB“ nebo „GA+/-PNB“. Poté budou naplánovány na další dostupný seznam OR jako první nebo druhý případ, aby bylo možné získat pooperační data. Rutinní pooperační recepty budou zaslány elektronicky do lékárny a účastníci dostanou písemný zkušební materiál, který si odnesou domů a zkontrolují.

Ochota zúčastnit se studie bude potvrzena v den operace a způsob anestezie potvrzen anesteziologem a sestrou anesteziologem. Po operaci se pacienti s PNB vrátí na jednotku denní chirurgie (DSU) a pacienti s GA budou převezeni na jednotku po anestezii (PACU). Oběma skupinám bude v rámci běžné péče podávána standardní analgezie.

Pacientům s GA, jejichž bolest je špatně kontrolována i přes opakované dávky krátkodobě působícího opioidu, bude pooperačně nabídnuta PNB. Tato pooperační PNB bude podávána podle uvážení týmu PACU a anesteziologa.

Skóre bolesti a spotřeba analgetik budou zaznamenány u každého účastníka studie před propuštěním z nemocnice. Kontaktní telefonní číslo bude potvrzeno.

Účastník bude kontaktován telefonicky za účelem získání výstupních dat ve 12 hodin (večer operace), 24 hodin (následující ráno), 48 hodin a 72 hodin. Během každého hovoru budou pacienti běžně informováni o zvládání pooperační bolesti. Všechny ostatní následné návštěvy úřadu budou konkurovány jako součást rutiny.