Bloqueio de nervo para controle da dor após cirurgia de fratura

Fundo:

A cirurgia de redução aberta e fixação interna (RAFI) para uma fratura do tornozelo ou do rádio distal é um procedimento ortopédico ambulatorial comumente realizado. A cirurgia é rotineiramente realizada sob bloqueio do nervo periférico pré-operatório (BNP) com sedação, ou sob anestesia geral (GA) com PNB pós-operatório suplementar para fins analgésicos. O método escolhido é muitas vezes influenciado pela opinião e experiência da equipe anestésica. Não há consenso se o PNB deve ser utilizado no pré-operatório ou reservado para casos 'conforme necessário' no pós-operatório.

O uso de BNP em cirurgia de fraturas tem sido recomendado para reduzir a necessidade de analgésicos opioides no perioperatório e melhorar a dor pós-operatória, particularmente no contexto da epidemia de opioides em curso. Para pacientes submetidos a RAFI para fraturas de tornozelo ou rádio distal, o PNB administrado com sucesso pode proporcionar excelente alívio da dor nas primeiras 8 a 12 horas após a cirurgia. No entanto, uma preocupação com o BNP é a dor rebote, presença de dor pós-operatória aguda tardia em 12 a 24 horas, afetando até 50% dos pacientes.

Com a maioria das cirurgias de fratura de extremidade realizadas em nível ambulatorial, os pacientes que apresentam dor rebote o farão após deixar o hospital. O PNB pode, portanto, não fornecer analgesia satisfatória quando os pacientes mais precisam dela. Em vez disso, a AG pode oferecer um perfil de dor pós-operatória mais desejável, com pacientes apresentando pico de intensidade de dor logo após a cirurgia, seguido por melhora constante antes da alta. No contexto de racionalizar a potência dos opioides prescritos na alta, é preferível sentir menos dor após a alta.

Em vez de adotar universalmente o PNB pré-operatório para aqueles submetidos a ORIF de tornozelo ou rádio distal, uma abordagem mais direcionada pode melhorar a experiência de dor pós-operatória dos pacientes. Realizar a cirurgia sob GA e oferecer BNP pós-operatória 'conforme necessário' para aqueles cuja dor é mal controlada tem a vantagem de evitar os riscos da administração de PNB (e potencial dor rebote pós-alta) em pacientes cuja dor é manejável após AG. Além disso, embora o BNP pré-operatório esteja associado à diminuição da necessidade de opioides no intraoperatório, não há consenso de que oferecer BNP no pós-operatório seja clinicamente inferior em termos da analgesia fornecida ou do risco subsequente de dor rebote.

Objetivo primário:

O objetivo principal do estudo é determinar se existe alguma diferença entre (1) PNB pré-operatório e (2) GA com PNB pós-operatório 'conforme necessário' em relação à medida de resultado primário, intensidade da dor relatada (0-10, escala visual analógica ), 24 horas após a cirurgia para pacientes adultos submetidos a RAFI para fratura do tornozelo ou rádio distal.

Objetivos Secundários:

Os objetivos secundários incluem determinar se existe diferença entre os grupos em relação à dor na alta, dor 12 horas após a cirurgia, dor em 48 horas, dor em 72 horas. Além disso, a escala de atividade funcional e o consumo de analgésicos (opioides mais não opioides) serão comparados nesses momentos.

Metodologia:

Estudo de superioridade de centro único, prospectivo, randomizado, aberto, incluindo pacientes adultos submetidos a cirurgia para fratura aguda isolada do tornozelo ou do rádio distal.

A diferença mínima clinicamente importante para a dor, conforme relatado na literatura sobre dor, é de 1,5 a 2 pontos em uma escala analógica visual de onze pontos (0 a 10). Uma análise de poder a priori determinou que 68 participantes forneceriam poder suficiente para detectar uma diferença nas pontuações médias de dor de 1,5 ou mais entre os grupos de teste, assumindo um desvio padrão de 2,2 pontos (alfa 0,05, 80% de poder).

Os pacientes adequados serão recrutados na clínica ortopédica ambulatorial. Os participantes serão randomizados para um dos dois grupos para cada tipo de fratura (tornozelo e punho) usando 3 blocos de envelopes de estudo lacrados: "PNB" ou "GA+/-PNB". Eles serão então agendados na próxima lista de cirurgias disponível como o primeiro ou o segundo caso para permitir tempo para a captura de dados pós-operatórios. As prescrições pós-operatórias de rotina serão enviadas eletronicamente para a farmácia e os participantes receberão material de teste por escrito para levar para casa e revisar.

A vontade de participar do estudo será confirmada no dia da cirurgia e o método de anestesia confirmado com o anestesiologista e a enfermeira anestesista. Após a cirurgia, os pacientes PNB retornarão à Unidade Cirúrgica Diurna (DSU) e os pacientes GA serão levados à Unidade de Recuperação Pós-Anestesia (SRPA). A analgesia padrão será administrada a ambos os grupos como parte dos cuidados de rotina.

Pacientes com GA cuja dor é mal controlada, apesar de múltiplas doses de opioides de ação curta, receberão BNP no pós-operatório. Este PNB pós-operatório será administrado a critério da equipe da SRPA e do anestesiologista.

Os escores de dor e o consumo de analgésicos serão registrados para cada participante do estudo antes da alta hospitalar. Um número de telefone de contato será confirmado.

O participante será contatado por telefone para obter os dados do resultado às 12 horas (noite da cirurgia), 24 horas (manhã seguinte), às 48 horas e às 72 horas. Durante cada chamada, os pacientes serão rotineiramente aconselhados sobre o manejo da dor pós-operatória. Todas as outras visitas de acompanhamento do consultório serão realizadas como parte da rotina.