Nerveblokk for smertekontroll etter bruddkirurgi

Bakgrunn:

Åpen reduksjon og intern fiksering (ORIF) kirurgi for brudd i ankelen eller distal radius er en vanlig utført poliklinisk ortopedisk prosedyre. Kirurgi utføres rutinemessig under en preoperativ perifer nerveblokk (PNB) med sedasjon, eller under generell anestesi (GA) med supplerende postoperativ PNB for analgetiske formål. Metoden som velges er ofte påvirket av anestesiteamets mening og erfaring. Det er ingen konsensus om PNB skal brukes preoperativt, eller forbeholdes "etter behov"-tilfeller postoperativt.

Bruk av PNB i frakturkirurgi er anbefalt for å redusere behov for perioperative opioidanalgetika og forbedre postoperative smerter, spesielt i sammenheng med den pågående opioidepidemien. For pasienter som gjennomgår ORIF for ankel- eller distale radiusfrakturer, kan vellykket administrert PNB gi utmerket smertelindring de første 8 til 12 timene etter operasjonen. En bekymring med PNB er rebound smerte, tilstedeværelsen av forsinket akutt postoperativ smerte etter 12 til 24 timer, som påvirker opptil 50 % av pasientene.

Med et flertall av operasjoner for ekstremitetsbrudd utført på poliklinisk basis, vil pasienter som opplever tilbakefallssmerter gjøre det etter at de har forlatt sykehuset. PNB kan derfor ikke gi tilfredsstillende analgesi når pasientene har størst behov for det. I stedet kan GA tilby en mer ønskelig postoperativ smerteprofil med pasienter som opplever maksimal smerteintensitet kort tid etter operasjonen, etterfulgt av jevn forbedring før utskrivning. I sammenheng med å rasjonalisere styrken til reseptbelagte opioider for utskrivning, er det å foretrekke mindre smerte etter utskrivning.

I stedet for universelt å ta i bruk preoperativ PNB for de som gjennomgår ankel eller distal radius ORIF, kan en mer målrettet tilnærming forbedre pasientenes postoperative smerteopplevelse. Å utføre kirurgi under GA, og tilby postoperativ PNB "etter behov" til de hvis smerte er dårlig kontrollert, har fordelen av å unngå risikoen for PNB-administrasjon (og potensielle rebound-smerter etter utskrivning) hos pasienter hvis smerte er håndterbar etter GA. Videre, mens preoperativ PNB er assosiert med redusert intraoperativt opioidbehov, er det ingen konsensus om at det å tilby PNB postoperativt er klinisk dårligere når det gjelder analgesien som gis, eller den påfølgende risikoen for rebound smerte.

Primært mål:

Hovedmålet med studien er å finne ut om det er noen forskjell mellom (1) preoperativ PNB og (2) GA med "etter behov" postoperativ PNB med hensyn til det primære utfallsmålet, rapportert smerteintensitet (0-10, visuell analog skala ), 24 timer etter operasjonen for voksne pasienter som gjennomgår ORIF for brudd i ankelen eller distal radius.

Sekundære mål:

De sekundære målene inkluderer å avgjøre om det er forskjell mellom grupper med hensyn til smerter ved utskrivning, smerter 12 timer etter operasjonen, smerter 48 timer, smerter 72 timer. I tillegg vil den funksjonelle aktivitetsskalaen og smertestillende forbruk (opioid pluss nonopioid) bli sammenlignet på disse tidspunktene.

Metodikk:

Enkeltsenter, prospektiv, randomisert, åpen etikett, overlegenhetsforsøk inkludert voksne pasienter som får kirurgi for et akutt, isolert brudd i enten ankelen eller distal radius.

Den minste klinisk viktige forskjellen for smerte, som rapportert i smertelitteraturen, er 1,5 til 2 poeng på en elleve-punkts (0 til 10) visuell analog skala. En a priori kraftanalyse bestemte at 68 deltakere ville gi tilstrekkelig kraft til å oppdage en forskjell i gjennomsnittlig smertescore på 1,5 eller mer mellom prøvegruppene, forutsatt et standardavvik på 2,2 poeng (alfa 0,05, 80 % kraft).

Egnede pasienter vil bli rekruttert fra poliklinikken ortopedisk klinikk. Deltakerne vil bli randomisert til en av to grupper for hver bruddtype (ankel og håndledd) ved bruk av 3 blokker med forseglede studiekonvolutter: "PNB" eller "GA+/-PNB". De vil deretter bli planlagt på den neste tilgjengelige ELLER-listen som enten det første eller andre tilfellet for å gi tid til postoperativ datafangst. Rutinemessige postoperative resepter vil bli sendt elektronisk til apoteket og deltakerne vil få skriftlig prøvemateriale med hjem og gjennomgå.

Vilje til å delta i utprøvingen vil bli bekreftet på operasjonsdagen, og anestesimetoden bekreftet med anestesilege og anestesilege. Etter operasjonen vil PNB-pasienter returnere til Dagkirurgisk enhet (DSU) og GA-pasienter vil bli tatt til Post Anesthesia Care Unit (PACU). Standard analgesi vil bli administrert til begge grupper som en del av rutinemessig behandling.

GA-pasienter hvis smerte er dårlig kontrollert til tross for flere doser korttidsvirkende opioid vil bli tilbudt PNB postoperativt. Denne postoperative PNB vil bli administrert etter skjønn av PACU-teamet og anestesilege.

Smertescore og smertestillende forbruk vil bli registrert for hver forsøksdeltaker før utskrivning fra sykehus. Et kontakttelefonnummer vil bli bekreftet.

Deltakeren vil bli kontaktet på telefon for å få utfallsdata etter 12 timer (kveld etter operasjon), 24 timer (følgende morgen), etter 48 timer og 72 timer. Under hver samtale vil pasienter bli rutinemessig veiledet om postoperativ smertebehandling. Alle andre kontoroppfølgingsbesøk vil bli konkurrert som en del av rutinen.