Zenuwblok voor pijnbestrijding na breukchirurgie

Achtergrond:

Open reductie en interne fixatie (ORIF) chirurgie voor een enkelfractuur of distale radius is een vaak uitgevoerde poliklinische orthopedische ingreep. Chirurgie wordt routinematig uitgevoerd onder een preoperatieve perifere zenuwblokkade (PNB) met sedatie, of onder algemene anesthesie (GA) met aanvullende postoperatieve PNB voor analgetische doeleinden. De gekozen methode wordt vaak beïnvloed door de mening en ervaring van het anesthesieteam. Er bestaat geen consensus over de vraag of PNB preoperatief moet worden gebruikt, of moet worden gereserveerd voor postoperatieve gevallen 'indien nodig'.

Het gebruik van PNB bij fractuurchirurgie wordt aanbevolen om de behoefte aan perioperatieve opioïde analgetica te verminderen en postoperatieve pijn te verbeteren, met name in de context van de aanhoudende opioïde-epidemie. Voor patiënten die ORIF ondergaan voor enkel- of distale radiusfracturen, kan met succes toegediende PNB uitstekende pijnverlichting bieden in de eerste 8 tot 12 uur na de operatie. Een zorg met PNB is echter reboundpijn, de aanwezigheid van vertraagde acute postoperatieve pijn na 12 tot 24 uur, die tot 50% van de patiënten treft.

Aangezien de meeste operaties aan extremiteitenfracturen poliklinisch worden uitgevoerd, zullen patiënten die reboundpijn ervaren dit doen nadat ze het ziekenhuis hebben verlaten. PNB biedt daarom mogelijk geen bevredigende analgesie wanneer patiënten dit het meest nodig hebben. In plaats daarvan zou GA een wenselijker postoperatief pijnprofiel kunnen bieden waarbij patiënten kort na de operatie een piekpijnintensiteit ervaren, gevolgd door een gestage verbetering voorafgaand aan ontslag. In het kader van het rationaliseren van de potentie van voorgeschreven opioïden bij ontslag, verdient het de voorkeur om minder pijn te hebben na ontslag.

In plaats van preoperatieve PNB universeel toe te passen voor diegenen die enkel- of distale radius-ORIF ondergaan, zou een meer gerichte aanpak de postoperatieve pijnervaring van patiënten kunnen verbeteren. Het uitvoeren van een operatie onder GA en het aanbieden van postoperatieve PNB 'indien nodig' aan degenen bij wie de pijn slecht onder controle is, heeft het voordeel dat de risico's van PNB-toediening (en mogelijke rebound-pijn na ontslag) worden vermeden bij patiënten bij wie de pijn beheersbaar is na GA. Bovendien, hoewel preoperatieve PNB geassocieerd is met een verminderde behoefte aan opioïden tijdens de operatie, bestaat er geen consensus dat het postoperatief aanbieden van PNB klinisch inferieur is wat betreft de geleverde analgesie of het daaropvolgende risico op reboundpijn.

Primair doel:

Het primaire doel van het onderzoek is om te bepalen of er een verschil bestaat tussen (1) preoperatieve PNB en (2) GA met 'zo nodig' postoperatieve PNB met betrekking tot de primaire uitkomstmaat, gerapporteerde pijnintensiteit (0-10, visueel analoge schaal ), 24 uur na de operatie voor volwassen patiënten die ORIF ondergaan voor een enkelfractuur of distale radius.

Secundaire doelen:

De secundaire doelen omvatten het bepalen of er een verschil bestaat tussen groepen met betrekking tot pijn bij ontslag, pijn 12 uur na de operatie, pijn na 48 uur, pijn na 72 uur. Bovendien zullen de functionele activiteitsschaal en analgetische consumptie (opioïde plus niet-opioïde) op deze tijdstippen worden vergeleken.

Methodologie:

Single-center, prospectief, gerandomiseerd, open-label, superioriteitsonderzoek met inbegrip van volwassen patiënten die een operatie ondergaan voor een acute, geïsoleerde fractuur van de enkel of de distale radius.

Het minimale klinisch belangrijke verschil voor pijn, zoals gerapporteerd in de pijnliteratuur, is 1,5 tot 2 punten op een visuele analoge schaal van elf punten (0 tot 10). Een a priori poweranalyse stelde vast dat 68 deelnemers voldoende power zouden leveren om een ​​verschil in gemiddelde pijnscores van 1,5 of meer tussen de onderzoeksgroepen te detecteren, uitgaande van een standaarddeviatie van 2,2 punten (alfa 0,05, 80% power).

Geschikte patiënten worden geworven vanuit de orthopedische polikliniek. Deelnemers worden gerandomiseerd in een van de twee groepen voor elk fractuurtype (enkel en pols) met behulp van 3 blokken verzegelde studie-enveloppen: "PNB" of "GA+/-PNB". Ze worden dan gepland op de volgende beschikbare OK-lijst als eerste of tweede casus, zodat er tijd is voor het vastleggen van postoperatieve gegevens. Routinematige postoperatieve recepten worden elektronisch naar de apotheek gestuurd en de deelnemers krijgen schriftelijk proefmateriaal om mee naar huis te nemen en te bekijken.

De bereidheid om deel te nemen aan het onderzoek wordt bevestigd op de dag van de operatie en de anesthesiemethode wordt bevestigd door de anesthesioloog en de anesthesiemedewerker. Na de operatie keren PNB-patiënten terug naar de Day Surgery Unit (DSU) en GA-patiënten worden naar de Post Anesthesia Care Unit (PACU) gebracht. Standaard analgesie zal aan beide groepen worden toegediend als onderdeel van routinematige zorg.

GA-patiënten bij wie de pijn slecht onder controle is ondanks meerdere doses kortwerkende opioïden, krijgen postoperatief PNB aangeboden. Deze postoperatieve PNB zal worden toegediend naar goeddunken van het PACU-team en de anesthesioloog.

Pijnscores en pijnstillende consumptie zullen worden geregistreerd voor elke proefdeelnemer voorafgaand aan ontslag uit het ziekenhuis. Een telefoonnummer voor contact wordt bevestigd.

Om 12 uur (operatieavond), 24 uur (volgende ochtend), 48 uur en 72 uur wordt telefonisch contact opgenomen met de deelnemer om uitkomstgegevens te verkrijgen. Tijdens elk gesprek krijgen patiënten routinematig advies over postoperatieve pijnbestrijding. Alle andere vervolgbezoeken aan het kantoor zullen deel uitmaken van de routine.