Nerveblok til smertekontrol efter frakturkirurgi

Baggrund:

Åben reduktion og intern fiksering (ORIF) operation for et brud på ankelen eller distal radius er en almindeligt udført ambulant ortopædisk procedure. Kirurgi udføres rutinemæssigt under en præoperativ perifer nerveblok (PNB) med sedation eller under generel anæstesi (GA) med supplerende postoperativ PNB til analgetiske formål. Den valgte metode er ofte påvirket af anæstesiteamets mening og erfaring. Der er ingen konsensus om, hvorvidt PNB skal anvendes præoperativt, eller reserveres til 'efter behov' tilfælde postoperativt.

Brugen af ​​PNB til frakturkirurgi er blevet anbefalet for at reducere behovet for perioperative opioidanalgetika og forbedre postoperative smerter, især i forbindelse med den igangværende opioidepidemi. For patienter, der gennemgår ORIF for ankel- eller distale radiusfrakturer, kan vellykket administreret PNB give fremragende smertelindring i de første 8 til 12 timer efter operationen. En bekymring med PNB er rebound-smerter, tilstedeværelsen af ​​forsinket akut postoperativ smerte efter 12 til 24 timer, som påvirker op til 50 % af patienterne.

Med et flertal af ekstremitetsfrakturoperationer udført ambulant, vil patienter, der oplever rebound-smerter, gøre det efter at have forladt hospitalet. PNB giver derfor muligvis ikke tilfredsstillende analgesi, når patienterne har størst behov for det. I stedet kan GA tilbyde en mere ønskværdig postoperativ smerteprofil med patienter, der oplever maksimal smerteintensitet kort efter operationen, efterfulgt af konstant forbedring før udskrivelsen. I forbindelse med rationalisering af styrken af ​​receptpligtige opioider er det at foretrække at have færre smerter efter udskrivelsen.

I stedet for universelt at anvende præoperativ PNB til dem, der gennemgår ankel eller distal radius ORIF, kan en mere målrettet tilgang forbedre patienternes postoperative smerteoplevelse. At udføre kirurgi under GA og tilbyde postoperativ PNB 'efter behov' til dem, hvis smerter er dårligt kontrolleret, har den fordel, at man undgår risikoen for PNB-administration (og potentiel rebound-smerter efter udskrivelse) hos patienter, hvis smerter kan håndteres efter GA. Ydermere, mens præoperativ PNB er forbundet med nedsat intraoperativt opioidbehov, er der ingen konsensus om, at tilbud om PNB postoperativt er klinisk ringere med hensyn til den analgesi, der gives, eller den efterfølgende risiko for rebound-smerter.

Primært mål:

Det primære formål med forsøget er at bestemme, om der er nogen forskel mellem (1) præoperativ PNB og (2) GA med 'efter behov' postoperativ PNB med hensyn til det primære resultatmål, rapporteret smerteintensitet (0-10, visuel analog skala ), 24 timer efter operationen for voksne patienter, der gennemgår ORIF for et brud på ankelen eller den distale radius.

Sekundære mål:

De sekundære mål inkluderer at afgøre, om der er forskel mellem grupperne med hensyn til smerter ved udskrivelse, smerter 12 timer efter operationen, smerter efter 48 timer, smerter efter 72 timer. Derudover vil den funktionelle aktivitetsskala og smertestillende forbrug (opioid plus nonopioid) blive sammenlignet på disse tidspunkter.

Metode:

Enkeltcenter, prospektivt, randomiseret, åbent, overlegenhedsforsøg, herunder voksne patienter, der er blevet opereret for en akut, isoleret fraktur af enten ankel eller distal radius.

Den mindste klinisk vigtige forskel for smerte, som rapporteret i smertelitteraturen, er 1,5 til 2 point på en elleve-punkts (0 til 10) visuel analog skala. En a priori styrkeanalyse bestemte, at 68 deltagere ville give tilstrækkelig kraft til at detektere en forskel i gennemsnitlige smertescore på 1,5 eller mere mellem forsøgsgrupper, forudsat en standardafvigelse på 2,2 point (alfa 0,05, 80 % effekt).

Der vil blive rekrutteret egnede patienter fra ortopædambulatoriet. Deltagerne vil blive randomiseret til en af ​​to grupper for hver frakturtype (ankel og håndled) ved hjælp af 3 blokke af forseglede undersøgelseskonvolutter: "PNB" eller "GA+/-PNB". De vil derefter blive planlagt på den næste tilgængelige OR-liste som enten det første eller andet tilfælde for at give tid til postoperativ datafangst. Rutinemæssige postoperative recepter vil blive sendt elektronisk til apoteket, og deltagerne vil få skriftligt forsøgsmateriale med hjem og gennemgå.

Viljen til at deltage i forsøget vil blive bekræftet på operationsdagen, og anæstesimetoden bekræftet med anæstesiolog og anæstesilæge. Efter operationen vil PNB-patienter vende tilbage til Dagkirurgisk Afdeling (DSU), og GA-patienter vil blive ført til Post Anesthesia Care Unit (PACU). Standard analgesi vil blive administreret til begge grupper som en del af rutinepleje.

GA-patienter, hvis smerter er dårligt kontrolleret på trods af flere doser af korttidsvirkende opioid, vil blive tilbudt PNB postoperativt. Denne postoperative PNB vil blive administreret efter PACU-teamets og anæstesiologens skøn.

Smertescore og smertestillende forbrug vil blive registreret for hver forsøgsdeltager før udskrivelse fra hospitalet. Et kontakttelefonnummer vil blive bekræftet.

Deltageren vil blive kontaktet telefonisk for at få udfaldsdata kl. 12 timer (operationsaften), 24 timer (efter morgen), kl. 48 timer og 72 timer. Under hvert opkald vil patienterne rutinemæssigt blive rådgivet om postoperativ smertebehandling. Alle andre kontoropfølgningsbesøg vil blive konkurreret som en del af rutinen.