Bloc nerveux pour le contrôle de la douleur après une chirurgie de fracture

Arrière-plan:

La chirurgie de réduction ouverte et de fixation interne (ORIF) pour une fracture de la cheville ou du radius distal est une intervention orthopédique ambulatoire couramment pratiquée. La chirurgie est systématiquement réalisée sous un bloc nerveux périphérique préopératoire (PNB) avec sédation, ou sous anesthésie générale (AG) avec un PNB postopératoire supplémentaire à des fins analgésiques. La méthode choisie est souvent influencée par l'opinion et l'expérience de l'équipe d'anesthésie. Il n'y a pas de consensus quant à savoir si la PNB doit être utilisée en préopératoire ou réservée aux cas « au besoin » en postopératoire.

L'utilisation de la PNB dans la chirurgie des fractures a été recommandée afin de réduire les besoins périopératoires en analgésiques opioïdes et d'améliorer la douleur postopératoire, en particulier dans le contexte de l'épidémie d'opioïdes en cours. Pour les patients subissant une ORIF pour des fractures de la cheville ou du radius distal, le PNB administré avec succès peut fournir un excellent soulagement de la douleur dans les 8 à 12 premières heures après la chirurgie. Cependant, une préoccupation avec PNB est la douleur de rebond, la présence de douleur postopératoire aiguë retardée à 12 à 24 heures, affectant jusqu'à 50% des patients.

Avec la majorité des chirurgies de fracture des extrémités effectuées en ambulatoire, les patients qui ressentent une douleur de rebond le feront après avoir quitté l'hôpital. La PNB pourrait donc ne pas fournir une analgésie satisfaisante lorsque les patients en ont le plus besoin. Au lieu de cela, l'AG pourrait offrir un profil de douleur postopératoire plus souhaitable avec des patients présentant un pic d'intensité de la douleur peu de temps après la chirurgie, suivi d'une amélioration constante avant la sortie. Dans le contexte de la rationalisation de la puissance des opioïdes délivrés sur ordonnance au congé, il est préférable d'avoir moins de douleur après le congé.

Plutôt que d'adopter universellement la PNB préopératoire pour ceux qui subissent une ORIF de la cheville ou du radius distal, une approche plus ciblée pourrait améliorer l'expérience de la douleur postopératoire des patients. Réaliser une intervention chirurgicale sous AG et offrir une PNB postopératoire "au besoin" à ceux dont la douleur est mal contrôlée, a l'avantage d'éviter les risques d'administration de PNB (et la douleur potentielle de rebond après la sortie) chez les patients dont la douleur est gérable après l'AG. De plus, alors que la PNB préopératoire est associée à une diminution des besoins peropératoires en opioïdes, il n'y a pas de consensus sur le fait que la PNB postopératoire est cliniquement inférieure en termes d'analgésie fournie ou de risque ultérieur de douleur de rebond.

Objectif principal :

L'objectif principal de l'essai est de déterminer s'il existe une différence entre (1) la PNB préopératoire et (2) l'AG avec la PNB postopératoire "au besoin" en ce qui concerne le critère de jugement principal, l'intensité de la douleur rapportée (0-10, échelle visuelle analogique ), à 24 heures post-opératoires pour les patients adultes subissant une ORIF pour une fracture de la cheville ou du radius distal.

Objectifs secondaires :

Les objectifs secondaires consistent à déterminer s'il existe une différence entre les groupes en ce qui concerne la douleur à la sortie, la douleur 12 heures après la chirurgie, la douleur à 48 heures, la douleur à 72 heures. De plus, l'échelle d'activité fonctionnelle et la consommation d'analgésiques (opioïdes et non opioïdes) seront comparées à ces moments précis.

Méthodologie:

Essai de supériorité monocentrique, prospectif, randomisé, ouvert, incluant des patients adultes opérés pour une fracture aiguë isolée de la cheville ou du radius distal.

La différence minimale cliniquement importante pour la douleur, telle que rapportée dans la littérature sur la douleur, est de 1,5 à 2 points sur une échelle visuelle analogique à onze points (0 à 10). Une analyse de puissance a priori a déterminé que 68 participants fourniraient une puissance suffisante pour détecter une différence dans les scores moyens de douleur de 1,5 ou plus entre les groupes d'essai, en supposant un écart type de 2,2 points (alpha 0,05, puissance de 80 %).

Les patients appropriés seront recrutés à partir de la clinique orthopédique externe. Les participants seront randomisés dans l'un des deux groupes pour chaque type de fracture (cheville et poignet) en utilisant 3 blocs d'enveloppes d'étude scellées : "PNB" ou "GA+/-PNB". Ils seront ensuite programmés sur la prochaine liste de salle d'opération disponible en tant que premier ou deuxième cas pour laisser le temps de saisir les données postopératoires. Les ordonnances postopératoires de routine seront envoyées par voie électronique à la pharmacie et les participants recevront du matériel d'essai écrit à emporter chez eux et à réviser.

La volonté de participer à l'essai sera confirmée le jour de la chirurgie, et la méthode d'anesthésie sera confirmée avec l'anesthésiste et l'infirmière anesthésiste. Après la chirurgie, les patients PNB retourneront à l'unité de chirurgie d'un jour (DSU) et les patients GA seront emmenés à l'unité de soins post-anesthésiques (USPA). Une analgésie standard sera administrée aux deux groupes dans le cadre des soins de routine.

Les patients GA dont la douleur est mal contrôlée malgré plusieurs doses d'opioïdes à courte durée d'action se verront proposer une PNB en postopératoire. Ce PNB postopératoire sera administré à la discrétion de l'équipe de l'unité de soins intensifs et de l'anesthésiste.

Les scores de douleur et la consommation d'analgésiques seront enregistrés pour chaque participant à l'essai avant la sortie de l'hôpital. Un numéro de téléphone de contact sera confirmé.

Le participant sera contacté par téléphone pour obtenir des données sur les résultats à 12 heures (soir de la chirurgie), 24 heures (matin suivant), à 48 heures et à 72 heures. Lors de chaque appel, les patients seront régulièrement conseillés sur la gestion de la douleur postopératoire. Toutes les autres visites de suivi au bureau seront effectuées dans le cadre de la routine.