Блокада нерва для контроля боли после операции перелома

Фон:

Операция открытой репозиции и внутренней фиксации (ORIF) при переломе лодыжки или дистального отдела лучевой кости является обычно выполняемой амбулаторной ортопедической процедурой. Хирургия обычно проводится под предоперационной блокадой периферических нервов (PNB) с седацией или под общей анестезией (GA) с дополнительной послеоперационной PNB для обезболивания. Выбор метода часто зависит от мнения и опыта анестезиологической бригады. Нет единого мнения относительно того, следует ли использовать PNB до операции или оставить ее для случаев «по мере необходимости» в послеоперационном периоде.

Использование PNB в хирургии переломов было рекомендовано для снижения периоперационной потребности в опиоидных анальгетиках и уменьшения послеоперационной боли, особенно в контексте продолжающейся опиоидной эпидемии. Для пациентов, перенесших ORIF по поводу переломов лодыжки или дистального отдела лучевой кости, успешное введение PNB может обеспечить отличное обезболивание в первые 8-12 часов после операции. Тем не менее, проблема с PNB - это рикошетная боль, наличие отсроченной острой послеоперационной боли в течение 12–24 часов, поражающей до 50% пациентов.

Поскольку большинство операций на переломах конечностей выполняются амбулаторно, пациенты, которые испытывают рикошетную боль, будут делать это после выписки из больницы. Таким образом, PNB может не обеспечивать удовлетворительного обезболивания, когда пациенты больше всего в нем нуждаются. Вместо этого ГА может предложить более желательный профиль послеоперационной боли, когда пациенты испытывают пик боли вскоре после операции, за которым следует устойчивое улучшение перед выпиской. В контексте рационализации эффективности опиоидов, отпускаемых по рецепту, предпочтительнее иметь меньшую боль после выписки.

Вместо повсеместного принятия предоперационной PNB для тех, кто подвергается ORIF голеностопного сустава или дистального радиуса, более целенаправленный подход может уменьшить послеоперационную боль у пациентов. Выполнение операции под ГА и предложение послеоперационной ППБ «по мере необходимости» тем, чья боль плохо контролируется, имеет то преимущество, что позволяет избежать рисков введения ППБ (и потенциальной рикошетной боли после выписки) у пациентов, чья боль управляема после ГА. Кроме того, в то время как предоперационная PNB связана со снижением интраоперационной потребности в опиоидах, нет единого мнения, что предложение PNB после операции клинически хуже с точки зрения обеспечиваемой анальгезии или последующего риска рикошетной боли.

Основная цель:

Основная цель исследования состоит в том, чтобы определить, существует ли какая-либо разница между (1) дооперационной PNB и (2) ГА с послеоперационной PNB «по мере необходимости» в отношении первичного критерия исхода, сообщаемой интенсивности боли (0–10, визуально-аналоговая шкала). ), через 24 часа после операции у взрослых пациентов, перенесших ORIF по поводу перелома лодыжки или дистального отдела лучевой кости.

Второстепенные цели:

Вторичные цели включают определение различий между группами в отношении боли при выписке, боли через 12 часов после операции, боли через 48 часов, боли через 72 часа. Кроме того, в эти моменты времени будет сравниваться шкала функциональной активности и потребление анальгетиков (опиоидные плюс неопиоидные).

Методология:

Одноцентровое, проспективное, рандомизированное, открытое исследование превосходства, включающее взрослых пациентов, перенесших операцию по поводу острого изолированного перелома лодыжки или дистального отдела лучевой кости.

Минимальная клинически значимая разница для боли, как сообщается в литературе по боли, составляет от 1,5 до 2 баллов по одиннадцатибалльной (от 0 до 10) визуальной аналоговой шкале. Априорный анализ мощности показал, что 68 участников обеспечат достаточную мощность, чтобы обнаружить разницу в средних показателях боли в 1,5 или более между группами испытаний при стандартном отклонении 2,2 балла (альфа 0,05, мощность 80%).

Подходящие пациенты будут набраны из амбулаторно-ортопедической клиники. Участники будут рандомизированы в одну из двух групп для каждого типа перелома (лодыжки и запястья) с использованием 3 блоков запечатанных конвертов для исследования: «PNB» или «GA+/-PNB». Затем они будут включены в следующий доступный список операционных как первый или второй случай, чтобы дать время для сбора послеоперационных данных. Обычные послеоперационные рецепты будут отправлены в аптеку в электронном виде, а участникам будут предоставлены письменные пробные материалы, которые они смогут взять домой и просмотреть.

Готовность к участию в исследовании будет подтверждена в день операции, а метод анестезии подтвержден анестезиологом и медсестрой-анестезиологом. После операции пациенты с PNB вернутся в отделение дневной хирургии (DSU), а пациенты с GA будут переведены в отделение постанестезиологического ухода (PACU). Стандартная анальгезия будет вводиться обеим группам в рамках рутинной помощи.

Пациентам с ГА, у которых боль плохо контролируется, несмотря на многократные дозы опиоидов короткого действия, в послеоперационном периоде будет предложено PNB. Эта послеоперационная PNB будет вводиться по усмотрению команды PACU и анестезиолога.

Показатели боли и потребления анальгетиков будут регистрироваться для каждого участника испытания перед выпиской из больницы. Контактный телефон будет подтвержден.

С участником свяжутся по телефону для получения данных о результатах через 12 часов (вечер после операции), через 24 часа (после утра), через 48 часов и через 72 часа. Во время каждого звонка пациентов регулярно консультируют по поводу послеоперационного обезболивания. Все остальные повторные визиты в офис будут проводиться в рамках рутинной работы.