Rekrytointitoimet kriittisesti sairaille potilaille (RMCIP)

Kriittinen hoitoyksikkö tarjoavat tukihoitoja, jotka auttavat potilaita selviytymään hengenvaarallisen sairauden ajanjaksosta. Tällaisten hoitojen joukossa mekaaninen ventilaatio on olennainen voimavara, joka auttaa potilaita toipumaan hengitysvajauksesta ja suojaa hengitysteitä neurologisesti vaarantuneilla potilailla. Mekaanisen ilmanvaihdon tarve johtuu useammin hengitysvajauksesta kuin hermosolujen suojauksen tarpeesta. Yli 100 000 aikuista potilasta ventiloidaan koneellisesti Yhdistyneen kuningaskunnan teho-osastoilla vuosittain, ja tämä määrä on noussut huomattavasti viime aikoina COVID-19-pandemian ilmaantumisen vuoksi.

Hengitysvajauksen voivat laukaista keuhkohäiriöt (esim. keuhkokuume, akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä, interstitiaalinen fibroosi) tai keuhkojen ulkopuoliset (esim. sepsis, sokki) häiriöt. Sydän-hengitysjärjestelmän epänormaali toiminta näissä kriittisissä olosuhteissa johtaa kantavaan hypoksemiaan ja hyperkapniaan, mikä johtaa hengitystuen tarpeeseen mekaanisella ventilaatiolla.

Hengitysvajauksen vuoksi koneellista ventilaatiota saavien potilaiden keuhkoille on ominaista huomattavasti lisääntynyt taipumus romahtaa. Tämä romahdus pahentaa hypoksemiaa ja lisää stressiä ja rasitusta, joka kohdistuu niihin keuhkojen osiin, jotka pysyvät ilmassa, mikä johtaa ventilaattorin aiheuttamaan keuhkovaurioon (VILI). Ilmastamattomien keuhkojen ilmastus (rekrytointi) parantaa hapetusta ja ehkäisee VILI:tä. Tästä syystä jotkut kliinikot käyttävät rekrytointitoimenpiteitä intuboinnin jälkeen tai myöhemmin teho-osaston aikana. On kuitenkin edelleen epäselvää, ketkä potilaat hyötyvät tästä interventiosta, milloin se on hyödyllisin, ja taustalla olevat mekanismit.

Tiedetään, että mahdollisesti värvätettävissä olevien keuhkojen tilavuus (rekrytoitavuus) vaihtelee suuresti potilaasta toiseen, ja siihen vaikuttavat: (i) taustalla oleva sairaus, joka aiheuttaa hengitysvajauksen (keuhko- ja ekstrakeuhkovaurio); (ii) keuhkovaurion jakautuminen (lobar vs. non-lobar); ja (iii) aika keuhkovaurion alkamisesta.

Kyky arvioida rekrytoitavuutta on edellytys järkevälle rekrytointistrategialle ja koneellisen ilmanvaihdon parametrien valinnalle. Kultastandardi rekrytoitavuuden arvioinnissa sisältää CT-skannauksen suorittamisen kahdella eri sisäänhengityspainetasolla ja keuhkokudoksen massan (grammoina), joka siirtyy ilmastamattomasta ilmastettuun tilaan. Tämä ei ole mahdollista päivittäisessä kliinisessä käytännössä, koska se on aikaa vievää, vaatii kriittisesti sairaan potilaan siirtämistä radiologian osastolle ja siihen liittyy merkittävä altistuminen ionisoivalle säteilylle. Vaihtoehtona on käyttää jotakin mittaa keuhkojen tilavuuden muutoksesta eri painetasojen välillä, mutta tämä ei ole sama kuin muutos ilmastamattomassa keuhkomassassa, eivätkä nämä kaksi mittaa välttämättä edes korreloi.

On ehdotettu, että tietyt parametrit, jotka on johdettu matalan virtauksen inflaatio- ja deflaatiopaine-tilavuus (PV) -käyrästä, voivat olla hyödyllisiä keuhkojen rekrytoitavuuden ennustamisessa. Kun jatkuva inflaatiorekrytointioperaatio suoritetaan, käyrällä näkyvän volyymin kasvun pitäisi teoriassa antaa mitta toimenpiteen aikana rekrytoidusta volyymistä. Perustuen samanlaiseen PV-käyrän periaatteeseen rekrytointi-inflaatio-suhde (RI) kehitettiin yhden hengenvedon arvioimiseksi keuhkojen rekrytoitavuudesta. Nämä rekrytoitavuuden arviointistrategiat ovat kuitenkin saaneet rajoitetun validoinnin, ja ne tarjoavat tällä hetkellä vain kvalitatiivisen analyysin, jossa potilaan keuhkojen rekrytointipotentiaalin katsotaan olevan joko korkea tai alhainen.

Lopuksi, jotkut ovat kannattaneet sähköistä impedanssitomografiaa vaihtoehtoisena välineenä rekrytoinnin arvioinnissa, mutta sitä ei ole otettu laajalti käyttöön kliinisessä käytössä.

Päätös siitä, suoritetaanko rekrytointitoimenpide tietylle potilaalle vai ei, perustuu tällä hetkellä konsultin henkilökohtaiseen mieltymykseen ja kliiniseen harkintaan, mikä johtaa vaihteluihin lääketieteellisen käytännön sisällä. Koska tähän interventioon liittyvistä kaikista fysiologisista vaikutuksista ei ymmärretä riittävästi, voi olla vaikeaa päättää, onko keuhkojen rekrytointi todennäköisesti hyödyllistä tietylle potilaalle. Esimerkiksi rekrytointiliike, joka lisää keuhkojen tilavuutta, on todennäköisemmin hyödyllinen, jos se johtaa suuremman keuhkorakkuloiden tilavuuden tasaiseen täyttöön, kuin jos se syntyy pelkästään kuolleen tilan lisääntymisenä.

Toistaiseksi ei ole päästy yksimielisyyteen rekrytointitoimenpiteistä, ja nykyiset ohjeet ovat rajalliset.

Tämän prospektiivisen havainnointitutkimuksen laajana tavoitteena on saada parempi käsitys siitä, miten voidaan ennustaa rekrytointitoimenpiteiden vaikutukset potilailla, joita ventiloidaan mekaanisesti hengitysvajauksen vuoksi. Mahdollisuus tutkia tätä aluetta tarkemmin kuin aiemmin on ollut mahdollista, syntyy teknologian kehityksestä, jolla voidaan tehdä erittäin tarkkoja mittauksia hengitysteiden vaihdosta ei-invasiivisesti näillä potilailla: Optical Gas Analyzer (OGA). Käyttämällä pieniä, ohimeneviä vaihteluita kaasun jännityksissä hyvin tällaisten potilaiden normaalin hoidon aikana havaittujen vaihteluiden sisällä, tämä lähestymistapa voi tarjota paljon yksityiskohtaisempaa keuhkoihin liittyvää fysiologista tietoa. Esimerkiksi uloshengityksen lopussa tapahtuva keuhkojen tilavuuden kasvu täyttöliikkeen jälkeen voidaan jakaa kuolleen tilan tilavuuteen liittyvän muutoksen ja keuhkorakkuloiden tilavuuteen liittyvän muutoksen välille. Lisäksi mittaukset mittaavat myös kuinka tasaisesti keuhkot täyttyvät ja tyhjenevät hengityssyklin aikana, ja siten voidaan myös arvioida muutoksia ventilaation heterogeenisyydessä ennen ja jälkeen täyttöliikkeen.

Parempi ymmärrys kardiorespiratorisista muutoksista, joita tapahtuu mekaanisesti ventiloiduilla potilailla rekrytointitoimenpiteen jälkeen, auttaa tulevissa tutkimuksissa selvittämään, mitkä potilaat voivat hyötyä niistä, milloin ja miksi. Tämä johtaa viime kädessä parempaan sairaanhoitoon ja parempaan teho-osaston selviytymisasteeseen.