Wervingsmanoeuvres bij ernstig zieke patiënten (RMCIP)

Critical care-afdelingen bieden ondersteunende therapieën om patiënten te helpen een periode van levensbedreigende ziekte te overleven. Onder dergelijke behandelingen vormt mechanische beademing een essentiële troef om te helpen bij het herstel van de patiënt van respiratoire insufficiëntie en om luchtwegbescherming te bieden bij neurologisch gecompromitteerde patiënten. De behoefte aan mechanische beademing wordt vaker veroorzaakt door respiratoire insufficiëntie dan de behoefte aan neuroprotectie. Jaarlijks worden meer dan 100.000 volwassen patiënten mechanisch beademd op ICU's in het VK, en dit aantal is de laatste tijd aanzienlijk gestegen als gevolg van de opkomst van de COVID-19-pandemie.

Ademhalingsinsufficiëntie kan worden veroorzaakt door pulmonale (bijv. pneumonie, acute respiratory distress syndrome, interstitiële fibrose) of extrapulmonale (bijv. sepsis, shock) stoornissen. De abnormale functie van het cardiorespiratoire systeem in deze kritieke omstandigheden resulteert in dragende graden van hypoxemie en hypercapnie, wat leidt tot de behoefte aan ademhalingsondersteuning door mechanische ventilatie.

Bij patiënten die mechanische beademing ondergaan wegens respiratoire insufficiëntie, wordt de long gekenmerkt door een veel sterkere neiging tot collaps. Deze ineenstorting verergert hypoxemie en verhoogt de stress en spanning die wordt uitgeoefend op die delen van de long die belucht blijven, wat leidt tot ventilator-geïnduceerde longbeschadiging (VILI). Opnieuw beluchten van niet-beluchte long (rekrutering) verbetert de oxygenatie en voorkomt VILI. Om deze reden passen sommige clinici rekruteringsmanoeuvres toe na intubatie of daarna tijdens hun verblijf op de IC. Het blijft echter onduidelijk welke patiënten baat hebben bij deze interventie, op welk(e) tijdstip(pen) deze het gunstigst is en wat de onderliggende mechanismen zijn.

Erkend wordt dat het longvolume dat mogelijk rekruteerbaar is (rekruteerbaarheid) sterk varieert van patiënt tot patiënt, en wordt beïnvloed door: (i) de onderliggende ziekte die respiratoire insufficiëntie veroorzaakt (pulmonaal versus extrapulmonaal letsel); (ii) de verdeling van longbeschadiging (lobair versus niet-lobair); en (iii) de tijd vanaf het begin van longbeschadiging.

Het kunnen beoordelen van de wervingsmogelijkheden is een eerste vereiste voor een rationele wervingsstrategie en het selecteren van parameters voor mechanische ventilatie. De gouden standaard om de rekrutering te beoordelen, omvat het uitvoeren van een CT-scan op twee verschillende niveaus van inademingsdruk en het beoordelen van de massa longweefsel (grammen) die overgaat van een niet-beluchte naar een beluchte toestand. Dit is in de dagelijkse klinische praktijk niet haalbaar, aangezien het tijdrovend is, een ernstig zieke patiënt moet worden overgebracht naar de radiologieafdeling en er een aanzienlijke blootstelling aan ioniserende straling plaatsvindt. Een alternatief is om een ​​maat te gebruiken voor de verandering in longvolume tussen de verschillende drukniveaus, maar dit is niet hetzelfde als een verandering in niet-beluchte longmassa en de twee maten zijn zelfs niet eens gecorreleerd.

Er is gesuggereerd dat bepaalde parameters die zijn afgeleid van een low-flow inflatie- en deflatiedruk-volume (PV) -curve nuttig kunnen zijn bij het voorspellen van longrekrutering. Wanneer een rekruteringsmanoeuvre met aanhoudende inflatie wordt uitgevoerd, zou de volumetoename die zichtbaar is op de curve theoretisch een maat moeten zijn voor het volume dat tijdens de manoeuvre is gerekruteerd. Gebaseerd op een vergelijkbaar PV-curve-principe, werd de rekrutering-op-inflatie-ratio (RI) ontwikkeld als een single-breath-beoordeling van longrekrutering. Deze strategieën voor de beoordeling van rekrutering aan het bed zijn echter beperkt gevalideerd en bieden momenteel alleen een kwalitatieve analyse, waarbij wordt aangenomen dat de longen van de patiënt een hoog of een laag rekruteringspotentieel hebben.

Ten slotte wordt door sommigen gepleit voor elektrische impedantietomografie als een alternatief hulpmiddel om rekrutering te beoordelen, maar het wordt nog niet algemeen toegepast in klinisch gebruik.

De beslissing om al dan niet een wervingsmanoeuvre uit te voeren bij een bepaalde patiënt hangt momenteel af van de voorkeur van de individuele adviseur en het klinisch oordeel, wat leidt tot variatie binnen de medische praktijk. Vanwege een onvoldoende begrip van de volledige fysiologische effecten die met deze interventie gepaard gaan, kan het moeilijk zijn om te beslissen of longrekrutering waarschijnlijk nuttig zal zijn voor een bepaalde patiënt. Een rekruteringsmanoeuvre die het longvolume vergroot, is bijvoorbeeld waarschijnlijk gunstiger als het resulteert in een gelijkmatige inflatie van een groter alveolair volume dan wanneer het puur ontstaat als een toename van de dode ruimte.

Tot op heden is er geen consensus over rekruteringsmanoeuvres en de bestaande begeleiding is beperkt.

Het brede doel van deze prospectieve, observationele studie is om een ​​beter begrip te krijgen van hoe de effecten van rekruteringsmanoeuvres kunnen worden voorspeld bij patiënten die mechanisch worden beademd wegens respiratoire insufficiëntie. De mogelijkheid om dit gebied nauwkeuriger te onderzoeken dan voorheen mogelijk was, komt voort uit de ontwikkeling van technologie om niet-invasieve ademhalingsuitwisseling zeer nauwkeurig te meten bij deze patiënten: de Optical Gas Analyzer (OGA). Door gebruik te maken van kleine, voorbijgaande variaties in gasspanningen die ver binnen de waarden liggen die worden waargenomen tijdens de normale zorg van dergelijke patiënten, kan deze benadering veel gedetailleerdere fysiologische informatie met betrekking tot de longen verschaffen. Bij wijze van voorbeeld kan een toename van het eind-expiratoire longvolume na een opblaasmanoeuvre worden verdeeld tussen de verandering met betrekking tot het dode ruimtevolume en de verandering met betrekking tot het alveolaire volume. Bovendien kwantificeren de metingen ook hoe gelijkmatig de long opblaast en leegloopt tijdens een ademhalingscyclus, en dus kunnen ook veranderingen in ventilatieheterogeniteit voor en na een opblaasmanoeuvre worden beoordeeld.

Een beter begrip van de cardiorespiratoire veranderingen die optreden bij mechanisch beademde patiënten nadat een wervingsmanoeuvre is uitgevoerd, zal toekomstige studies helpen om te bepalen welke patiënten hiervan kunnen profiteren, wanneer en waarom. Dit zal uiteindelijk leiden tot betere medische zorg en betere overlevingskansen op de IC.