重症患者におけるリクルートメント操作 (RMCIP)

クリティカル ケア ユニットは、患者が生命を脅かす病気の期間を乗り切るのを助けるための支持療法を提供します。 そのような治療の中で、人工呼吸器は、呼吸不全からの患者の回復を支援し、神経障害のある患者の気道保護を提供するために不可欠な資産を構成します。 人工呼吸器の必要性は、神経保護の必要性よりも呼吸不全によって引き起こされることが多い. 毎年 100,000 人を超える成人患者が英国の ICU で人工呼吸を受けており、COVID-19 パンデミックの出現により、この数は最近大幅に増加しています。

呼吸不全は、肺（肺炎、急性呼吸窮迫症候群、間質性線維症など）または肺外（敗血症、ショックなど）の障害によって引き起こされる可能性があります。 これらの危機的状況における心肺機能の異常は、低酸素血症と高炭酸ガス血症を引き起こし、人工呼吸器による呼吸補助の必要性につながります。

呼吸不全のために人工呼吸を受けている患者では、肺が虚脱する傾向が大幅に高まるという特徴があります。 この虚脱は低酸素血症を悪化させ、通気されたままの肺の領域にかかるストレスと負担を増大させ、人工呼吸器誘発性肺損傷 (VILI) を引き起こします。 非通気肺の再通気（リクルートメント）は、酸素化を改善し、VILI を予防します。 このため、一部の臨床医は、挿管後、またはその後の ICU 滞在中にリクルートメント操作を採用しています。 しかし、どの患者がこの介入の恩恵を受けるか、どの時点で最も有益であるか、およびその根底にあるメカニズムは不明のままです.

潜在的に動員可能な肺の容積 (動員可能性) は、患者ごとに大きく異なり、次の影響を受けることが認識されています。 (ii) 肺損傷の分布 (大葉対非大葉); (iii) 肺損傷の開始からの時間。

採用可能性を評価する能力は、合理的な採用戦略と人工呼吸器のパラメーターの選択の前提条件です。 動員可能性を評価するためのゴールド スタンダードには、2 つの異なるレベルの吸気圧で CT スキャンを実行し、非通気状態から通気状態に移行する肺組織の質量 (グラム) を評価することが含まれます。 これは、時間がかかり、重病患者を放射線室に移送する必要があり、電離放射線への重大な被ばくを伴うため、日常の臨床診療では実行できません。 別の方法として、異なる圧力レベル間での肺容量の変化を測定する方法がありますが、これは非通気肺質量の変化と同じではなく、実際には 2 つの測定値は相関していない場合もあります。

低流量の膨張と収縮の圧力 - 体積 (PV) 曲線から得られる特定のパラメーターは、肺の動員能の予測に役立つ可能性があることが示唆されています。 持続的な膨張動員操作が実行されると、曲線上で明らかな量の増加は、理論的には操作中に動員された量の尺度を与えるはずです。 同様の PV 曲線の原則に基づいて、リクルートメントとインフレの比率 (RI) は、肺のリクルート能力の 1 回の呼吸評価として開発されました。 ただし、ベッドサイドでの動員可能性の評価のためのこれらの戦略は、限られた検証を受けており、現在、患者の肺が動員の可能性が高いか低いかのいずれかであると見なされる定性分析のみを提供しています。

最後に、電気インピーダンス トモグラフィーは、リクルートメントを評価するための代替ツールとして提唱されていますが、臨床使用に広く採用されていません。

特定の患者にリクルートメント操作を実行するかどうかの決定は、現在、個々のコンサルタントの好みと臨床的判断に依存しており、医療行為のばらつきにつながっています。 この介入に関連する完全な生理学的効果の理解が不十分なため、肺リクルートメントが特定の患者に役立つかどうかを判断するのは難しい場合があります。 例えば、肺容量を増加させる募集操作は、死腔の増加として純粋に発生する場合よりも、より大きな肺胞容量の均等な膨張をもたらす場合に有益である可能性が高くなります.

今日まで、リクルート操作に関するコンセンサスはなく、既存のガイダンスは限られています。

この前向き観察研究の幅広い目的は、呼吸不全のために人工呼吸を受けている患者におけるリクルートメント操作の効果を予測する方法をよりよく理解することです。 この領域を以前よりも詳細に調べる機会は、これらの患者の呼吸交換を非侵襲的に非常に正確に測定する技術の開発から生じています: 光学式ガス分析器 (OGA)。 このような患者の通常のケア中に観察されるガス圧の小さな一時的な変動をうまく利用することにより、このアプローチは、肺に関するより詳細な生理学的情報を提供することができます。 一例として、膨張操作後の呼気終末肺容積の増加は、死腔容積に関する変化と肺胞容積に関する変化との間で分割することができる。 さらに、測定値は、呼吸サイクル中に肺がどれだけ均等に膨張および収縮するかを定量化するため、膨張操作の前後の換気の不均一性の変化も評価できます。

募集操作が実行された後に人工呼吸器を使用している患者に発生する心肺の変化をよりよく理解することは、どの患者がいつ、なぜそれらから利益を得ることができるかを判断しようとする将来の研究に役立ちます. これは最終的に、より良い医療と ICU 生存率の向上につながります。